La santé coûte cher et l’effort qui lui est consacré par une collectivité est forcément limité. Et pourtant, « la santé n’a pas de prix » disent certains. Alors, comment mettre au service de toute la population les soins les meilleurs avec des moyens forcément limités ?

– en organisant le dispositif sanitaire de façon à mieux répondre aux besoins ;

– en fixant des règles de répartition des moyens qui nous donnent quelques garanties d’un usage économe et égalitaire des ressources ;

– en évaluant les activités médicales pour aider à en améliorer sans cesse les résultats.

L’évaluation fait peur pour le moins, elle ennuie pour le mieux. La psychiatrie est une discipline où l’appréciation objective des résultats des soins peut paraître comme extrêmement compliquée pour les plus désireux d’y parvenir ou extrêmement dangereuse pour les plus hostiles. Et pourtant, nous proposons trois communications qui évaluent des dispositifs importants dans le champ de la santé publique. Tout d’abord, en montrant quels sont les critères d’évaluation des cellules d’urgence médicopsychologique. Ces structures ont prouvé leur rôle incontournable dans les catastrophes et les événements à fort retentissement psychologique (décret du 7 janvier 2013). Cette évaluation est donc fondamentale. Dans un second temps, nous étudierons l’évaluation des pratiques professionnelles et la traçabilité des risques suicidaires : quelles en sont les intérêts et les limites. Ce sont bien deux sujets majeurs en santé publique. Enfin, nous terminerons cette session thématique en nous penchant sur la dimension transculturelle dans l’évaluation du risque suicidaire et du psychotraumatisme. Une étude réalisée en Guyane dans des villages amérindiens sera exposée. Elle a été effectuée à la demande du ministère de l’Outre-Mer.

La prise en charge psychosociale précoce des victimes de catastrophes ou d’événements traumatogènes collectifs constitue un enjeu de santé publique, avec deux objectifs : la prise en charge du stress aigu postévénement et la prévention secondaire des troubles psychiques post-traumatiques (syndrome psychotraumatique, dépression, addictions) susceptibles d’apparaître par la suite. S’appuyant sur leur expérience de terrain, des spécialistes francophones ont développé un modèle d’intervention rapide d’équipes psychiatriques intégrées aux systèmes de secours d’urgence intervenant en cas d’événement exceptionnel. Ce modèle est mis en œuvre par les cellules d’urgence médicopsychologique (CUMP) en France depuis 20 ans, effectuant des interventions immédiates auprès des blessés psychiques, en liaison avec les SAMU, puis leur suivi dans les premières semaines. L’évaluation du dispositif et des interventions des CUMP fait officiellement partie des missions des professionnels, sous l’autorité des ARS, depuis la réforme de l’urgence médicopsychologique introduite par plusieurs textes parus en 2014. Jusqu’à présent, l’évaluation de l’activité des CUMP était essentiellement quantitative, portant par exemple sur le nombre d’heures de mobilisation, le nombre de professionnels activés, le nombre d’interventions, le nombre de personnes secourues, le nombre de jours de formation des professionnels. Dorénavant, chaque CUMP départementale doit élaborer un rapport d’activité annuel qui ne devrait pas se limiter aux seuls indicateurs quantitatifs. L’évaluation des procédures de soins devra se faire en fonction d’un référentiel de bonnes pratiques qui reste à élaborer. Ce référentiel devrait notamment préciser les indications et non-indications du déclenchement d’une intervention immédiate, question sensible à laquelle les responsables des CUMP sont régulièrement confrontés. L’évaluation peut aussi concerner la qualité des soins, c’est-à-dire la prise en charge globale d’une personne par les différents professionnels qu’elle rencontre sur le terrain ou dans les hôpitaux de l’arrière après son évacuation. Enfin, le problème de l’évaluation médicoéconomique risque d’être rapidement posé, avec la nécessité de définir des critères d’efficacité des interventions (études d’impact) pour les opposer aux coûts qu’elles génèrent. On ne peut qu’espérer que cette démarche d’évaluation des CUMP initiée en 2014 aboutisse à la mise en œuvre d’une démarche d’amélioration de la qualité des soins au profit des usagers, tout en sécurisant les professionnels dans leur pratique.

Avec 195 000 tentatives de suicide et plus de 10 000 décès par suicide chaque année, la prévention du suicide reste une priorité de santé publique en France. Dans le cadre de la démarche de certification des établissements hospitaliers, la HAS a inscrit 2010 l’évaluation et la traçabilité du risque suicidaire dans le manuel de certification comme pratique exigible prioritaire pour les établissements ayant une activité en psychiatrie. Mais qu’en est-il sur le terrain ? Peut-on observer un lien entre certification et prévention du suicide ? Quelles actions de prévention ont été mises en place par les équipes de façon durable ? Nous tenterons de faire le point sur les résultats de cette démarche à partir d’une revue de la littérature et de questionner les limites de cette méthode.

La situation de la Guyane-Française, département français d’Amérique, est un exemple fort de l’exigence de prendre en compte les paramètres transculturels pour comprendre et agir sur la prévention du suicide. On distingue, dans cette région, la population vivant sur le littoral ayant accès aux principales ressources et la population vivant dans les communes de l’intérieur. En effet, les peuples de la Guyane sont irrégulièrement répartis sur 84 000 km2. Certains villages sont éloignés des structures de soins et de santé parfois de plusieurs jours de pirogues. Les dernières études de l’OMS démontrent que les risques du suicide croissent avec l’éloignement des centres urbanisés. La population résidant sur les deux fleuves de la Guyane et à l’Intérieur (espace forestier amazonien) présente une vulnérabilité au suicide supérieure à tous les autres segments de la société guyanaise et française. Ces suicides sont essentiellement le fait de jeunes. La question du suicide chez les populations autochtones de la Guyane révèle un mal être profond qui dépasse la simple conception médicopsychologique du risque de passage à l’acte. Les causes de ce phénomène sont pluridimensionnelles et regroupent entre autres des facteurs psychologiques, sociaux, anthropologiques, écologiques et politiques. Si les passages à l’acte sont dans la majorité des cas liés à une consommation excessive d’alcool et déclenchés par des motifs au premier abord anodins (différends familiaux, obstacle à l’achat de produits de consommation), ils résultent plutôt de la manifestation extrême d’un mal-être bien plus profond. Pertes de repères liés à la modification brutale des modes de vie, déstructuration de la cellule familiale, inactivité en particulier chez les jeunes, échecs scolaires, absence de perspectives d’avenir et isolement sont des motifs qui peuvent expliquer le comportement suicidaire. Un partenaire majeur dans cette réflexion est le CCPAB (Conseil consultatif des populations amérindiennes et Bushininge de Guyane), instance auprès de la future collectivité unique, siégeant à la Préfecture, spécifique aux DOM, qui fait du suicide des autochtones un axe prioritaire de lutte. C’est une démarche intégrative de ces dimensions pour une évaluation globale avec des outils spécifiques que nous construisons au sein de l’équipe Inserm (Ipsom) à laquelle est adossée la CeRMEPI (cellule régionale pour le mieux être des populations de l’intérieur) créée par le préfet. Cette prise en charge holistique permettra d’aider le travail plus spécifiquement médical de prévention et de soins qui est actuellement effectué par les services de psychiatrie de Guyane grâce aux équipes mobiles et à la CUMP (cellule d’urgence médicopsychologique).

Versée dans les discussions conceptuelles, causales et plus récemment critériologiques, la psychiatrie séjourne dans des modèles psychopathologiques toujours plus élaborés mais aussi trop éloignés des « choses elles-mêmes » de la clinique quotidienne à commencer parce qu’elle y rencontre, un patient/une patiente « en chair et en os » et son corps qui pour être souffrant parle à sa manière et pour certains jusqu’à être contraint au soin, voire au séjour hospitalier. Or le corps, objet et sujet, est leur équilibre maintenu face aux vicissitudes de l’existence. Il est objet, forme de l’avoir comme instrument, et il peut être douloureux, épuisé, exalté… et par là modifié et secouru techniquement. Mais il est aussi sujet, forme d’existence, corps vivant qui est « chair » et multiple, corps pluriel qui assume les changements d’une position d’existence à l’autre jusqu’à l’impossible, l’impuissance ou l’échec. La proportion est fragile entre corps porteur de l’expérience et corps en apparition dans ses significations comme en attestent ses aléas déclinant les grandes dimensions de la pathologie en psychiatrie, où du royaume des idées nous devons toujours savoir revenir à ce qui les permet. À des fins d’ajustements thérapeutiques, nous proposons une approche méthodologique du corps vécu comme chair et réversibilité dans la perspective de Maurice Merleau Ponty [1] (Dr F. Jover Bureau de la SPCDN, CHU de Nice), du vécu de collection du corps hypocondriaque d’après Arthur Tatossian [2] (Dr B. Giordana) et des dysharmonies entre corps-idem et corpsipse dans les cyclothymies et les schizophrénies d’après les travaux de Paul Ricoeur [3] (Pr D. Pringuey, Président de la SPCDN ou Dr C. Rometti membre de la SPCDN).

Pour l’approche phénoménologique, l’expérience du corps, de soi-même comme de celui de l’autre, fonde l’identité humaine et son enjeu, la subjectivité [1]. Ce que confirme la pathologie psychiatrique dans la description des modalités de désarticulation entre deux corps. Le corps objet, corps-que-j’ai, est chose unique et provisoire, possession au destin de finitude et dont on énumère abondamment les embarras. Le corps sujet, corps-que-je-suis, est « chair », unité vivante et disponibilité relationnelle – dans les corps de travail, corps de repos, corps de plaisir, corps sexuel…, corps pluriel multiforme qui assume les changements d’une position d’existence à l’autre, dont on vérifie la fragilité en termes de perte de rôles. Cette distinction de l’avoir et de l’être se reprend avec Paul Ricoeur [2] pour qui l’identité humaine apparaît comme la synthèse permanente entre deux termes : l’idem et l’ipse. L’idem, le même comme identique, est persistance de la substance, stabilité de la structure, le caractère, le passé. L’ipse, l’unique, l’unité, émergence du sujet, est fidélité à soi, permanence de la promesse de la parole tenue, identité mémorielle et promissive, le futur. Sous ce format méthodologique, on peut voir les troubles psychiatriques comme des troubles fondamentaux de l’identité se manifestant par une disjonction idemipse et par la disproportion de ces déterminants et diverses tentatives de rééquilibration : la dépression caractérisant la suprématie rigide de l’identité idem absorbant l’ipse, la manie et plus généralement le délire témoignant à l’inverse de l’émancipation excessive de l’ipse étouffant l’idem, les schizophrénies traduisant la dislocation idem-ipse et des efforts compensatoires et insatisfaisant de leurs raccords. Cette perspective dégage diverses recommandations thérapeutiques précises [3], relatives à l’aménagement des tensions entre le Soi et ses rôles, entre l’identité egoïque et la tendance hypernomique, soulignant la fragilité de l’appropriation egoïque des conduites.

Les sensations de faim ou de soif, de chaud ou de froid, la fatigue ou les douleurs bénignes, objectivent banalement l’équilibre invisible entre être un corps et avoir un corps au privilège de ce dernier, ce qui est plus net encore lors de douleurs durables et de maladies graves. Je suis d’autant plus mon corps que je dispose du pouvoir d’être, d’agir et de paraître comme je le veux. Mais cette distance au corps-objet est aussi possibilité d’aliénation de moi à moi. De plus, visible par autrui, mon corps ne peut se soustraire à son regard, mais il saura lui signifier malaise et souffrance. Arthur Tatossian a montré comment et en quoi dans une passion de l’avoir, la conduite hypocondriaque vit le corps objet comme un type très particulier de possession, celle de l’objet de collection. Le corps réalise alors le paradoxe de ne pas avoir valeur d’usage – plus il est précieux, moins il doit être touché, donc utilisable – mais valeur d’échange. Le corps ici n’est pas un outil mais un signifiant : il importe qu’il soit visible et vu car il représente l’invisible, comme les objets historiques évoquent le passé, les objets exotiques, le lointain, les portraits, l’absent ou le disparu, les reliques, le sacré. D’où la confusion entre le médecin et le patient : le médecin identifie le corps du patient comme un instrument à réparer alors que celui-ci lui demande de confirmer l’invisible et pour ce faire présente son corps comme signe de tout ce qu’il déplore dans le présent et dans le passé : la carence ou les imperfections de son corps et de son être, de ses proches, de ses relations affectives et de son enfance. D’où la nécessité pour le thérapeute de ne pas confondre les buts et les moyens.

Le risque du « nommer » avant le « comprendre » est de méconnaître et de sous-estimer l’expérience de la chair que développe Merleau-Ponty [1]. Une expérience qui n’est pas claire une bonne fois pour toute, qu’il tente de restituer par ses formules allusives, transitives pour mieux la cerner, sans la trahir et décrire ce qui se passe aux abords des choses, dans cet entre-deux qui laisse son empreinte dans toute la psychopathologie qui se désire phénoménologique. « Comprendre » et « Voir » avant d’« Interpréter » comme le proclamait Binswanger, c’est ici avoir renoncé à saisir pour mettre l’accent sur la dépossession qui l’accompagne et qui nous ramène à notre passivité originelle. À savoir que les choses sont à laisser être, qu’il peut y avoir de l’être sans qu’il est à être posé, dans la persuasion silencieuse du sensible quand il est là sous la main. Un sensible qui ne cesse d’être ambiguë et transcendant, en se gardant de toute positivité, de toute opération de l’esprit qui peut rapidement dévier vers une pensée opératoire comme le dit la clinique. Comprendre que l’il y a du monde sensible est un il y a d’inhérence, qui nous rattache au monde et nous rapporte à l’être, qui n’est pas devant nous, mais nous entoure de toutes parts dans un rapport charnel que nous sommes condamnés à rechercher encore et encore dès lors que nous en serions privés. Privation du monde et de la présupposition de l’autre, résultats d’une inter-corporéité toujours fragile devant les menaces et leur dépassement qui en même temps m’aident à affermir mes visées et mon identité.

La dépression unipolaire chez l’adulte est une maladie hétérogène, en raison de la multiplicité des causes et des mécanismes physiopathologiques vraisemblablement impliqués. La résistance thérapeutique est sans doute liée au défaut de mise en évidence de sous-groupes distincts qui nécessiteraient une prise en charge spécifique. Un diagnostic et un programme thérapeutique optimisés pour chaque patient constituent donc un enjeu majeur. La dépression entretient des relations réciproques avec les pathologies somatiques qui peuvent induire des états dépressifs par des mécanismes directs en raison d’une physiopathologie partagée (par exemple inflammatoire) ou indirects, en raison de leur retentissement fonctionnel ou des représentations qui leur sont attachées. Outre les difficultés diagnostiques liées à la comorbidité, une meilleure connaissance de ces mécanismes permet de personnaliser au mieux la prise en charge de la dépression. D’autre part, les états dépressifs sont des marqueurs de risque et de mauvais pronostic de nombreuses affections somatiques, notamment cardiovasculaires : l’élucidation progressive de ces mécanismes est la condition d’une prise en charge efficiente visant à réduire l’impact de la dépression sur le risque ou le pronostic de l’affection somatique. Ces relations réciproques seront illustrées au travers des exemples du cancer et de la maladie coronarienne [1],[2]. La dépression chez l’adolescent peut se présenter différemment de celle de l’adulte, d’autant plus que le sujet est jeune. Les risques évolutifs concernent essentiellement le risque suicidaire, l’abus de substance, une forte morbidité en termes d’adaptation psychosociale et un risque de récurrence. Il est donc primordial de savoir dépister un épisode dépressif caractérisé chez l’adolescent pour bien le prendre en charge, sachant faire la distinction avec des mouvements dépressifs inhérents au processus d’adolescence. Les traitements psychothérapeutiques restent le traitement de première intention chez ces adolescents, même si certains ISRS semblent avoir une action psychotrope efficace [3], [4].

La maladie psychiatrique et les troubles du sommeil sont associés de façon significative ; tout particulièrement l’insomnie dont le concept a évolué (DSM 5, 2013 ; ICSD 3, 2014 [1]) au regard des études récentes qui ont amené à considérer l’insomnie associée aux pathologies psychiatriques comme un trouble comorbide en relation bidirectionnelle et en interaction [2]. Si on considère désormais le rôle fondamental du sommeil sur l’évolution des troubles psychiatrique, on comprend l’enjeu pour les patients psychiatriques d’une prise en charge adéquate de leurs troubles du sommeil. Nous allons interroger cette question à travers trois aspects thérapeutiques actuels :

– dans quelle mesure, la mélatonine, substance chronobiotique, a-t-elle sa place dans le traitement de l’insomnie ? Quels en sont les mécanismes et les risques ; doit-on en craindre un mésusage ?

– les benzodiazépines et leurs agonistes, dont l’efficacité hypnotique est largement évaluée, font actuellement l’objet de la part des autorités de santé d’un projet visant à en limiter la prescription, s’appuyant sur les alertes récentes quant à leur responsabilité potentielle sur la genèse de maladies dégénératives : qu’en est-il réellement de nos connaissances à ce sujet ? Ne confond-on pas corrélation statistique et lien de causalité dans l’analyse de ces données ? Quelles sont les alternatives thérapeutiques pour l’avenir si une telle restriction se confirme ?

– un petit nombre d’études suggère que chez des patients bipolaires, des récurrences d’épisodes thymiques ou des résistances au traitement sont associées à la présence de troubles respiratoires du sommeil [3]. Ce constat incite au développement d’une nouvelle approche multidisciplinaire à même de prendre en compte et de traiter conjointement l’ensemble des comorbidités associées aux troubles de l’humeur.

La mélatonine, libérée par l’épiphyse, est une hormone qui mesure le temps. En étroite relation avec notre horloge centrale, le noyau suprachiasmatique, elle synchronise, ajuste, décale nos rythmes biologiques pour que notre corps fonctionne au mieux et anticipe les fonctions avenir. Sensible à la lumière qui la bloque, elle est facilement décalée, altérée par notre mode de vie et particulièrement par les écrans (tablettes, smartphone) et par les décalages horaires. Les benzodiazépines et l’âge diminuent sa sécrétion. Selon l’heure de la journée où elle est administrée de façon exogène, son effet sur nos horloges internes est différent. Donnée le soir, avant le minimum du rythme de la température centrale, elle avance les rythmes et facilite donc l’endormissement. Donnée le matin, après le minimum thermique, elle retarde au contraire les rythmes et aura tendance à retarder le sommeil. La mélatonine a des propriétés hypnotiques modestes, en revanche, c’est un chronobiotique efficace dont l’utilisation n’est pas toujours simple car il faut toujours prendre en compte l’état de synchronisation de base de l’individu auquel la mélatonine est administrée.

Le recours aux benzodiazépines à visée hypnotique est fréquent dans la prise en charge des plaintes d’insomnie chronique, notamment en médecine générale. L’ANSM estime que 4,2 millions de français a utilisé une benzodiazépine à visée hypnotique en France en 2012 et souligne l’augmentation de leur utilisation dans cette indication chez les femmes de plus de 65 ans (18 % des femmes de cette tranche d’âge). La littérature internationale actuelle est à charge : troubles cognitifs, somnolence, dépendance, chutes… Oubliant les effets thérapeutiques recherchés de ce type de traitement en tant qu’« antidouleur psychique » puissant. Si on peut s’interroger sur l’intérêt des benzodiazépines dans le long terme pour la prise en charge des troubles du sommeil, notre expérience montre qu’elles constituent une alternative de court terme dans le cadre d’une souffrance psychique certaine. Dès lors, quelle place peuvent-elles avoir dans la prise en charge de l’insomnie ? Quelles sont les préconisations actuelles de leur utilisation ? Quelles alternatives peut-on proposer pour améliorer la prise en charge des troubles du sommeil et éviter leur recours abusif ?

Malgré les efforts fournis ces dernières années, le bilan de la prise en charge des patients bipolaires reste toujours insatisfaisant, tant du point de vue du retard diagnostique (8 à 10 ans en moyenne [1]) que des rechutes thymiques (50 % à 1 an [1]) et de la suicidalité, mais aussi concernant la morbidité cardiovasculaire (on rappellera que la principale cause de décès chez ces patients reste à ce jour les accidents cardiovasculaires). Face à ce constat, une nouvelle approche multidisciplinaire se développe depuis quelques années [2]. Dans ce nouveau paradigme faisant appel bien entendu à la psychiatrie mais aussi à l’endocrinologie ou encore la cardiologie, la médecine du sommeil pourrait tenir un rôle de premier plan si l’on en juge par les comorbidités retrouvées aussi bien en périodes critiques qu’en périodes « dites » intercritiques. Ainsi, est-il convenu que les épisodes thymiques entraînent des troubles du sommeil, mais aussi que certains troubles du sommeil (rythmes irréguliers, insomnie, apnées…) sont des facteurs de rechutes thymiques. La force de l’association statistique pourrait, par ailleurs, nous permettre de considérer que certains troubles du sommeil sont à considérer comme une dimension du trouble bipolaire. De nombreuses études (avec malheureusement des faiblesses méthodologiques) retrouvent ainsi une association troublante entre troubles bipolaires et SAS, qui concernerait même près de la moitié des patients bipolaires [3]. Devant les difficultés diagnostiques et thérapeutiques évoquées précédemment, et si l’on parvient à confirmer qu’environ la moitié des bipolaires est apnéique (étude en cours dans notre établissement de psychiatrie), un dépistage systématique du SAOS chez des sujets suspectés de bipolarité ou résistants à une prise en charge psychiatrique « standard » permettrait une optimisation des soins (amélioration des troubles du sommeil, traitement au moins partiel de l’épisode thymique [4], diminution du risque de rechute thymique, prévention cardiovasculaire, recommandations sur le choix des psychotropes).

L’AFPEP-SNPP existe sous sa forme actuelle, associative et syndicale, depuis plus de 40 ans. Elle représente les psychiatres privés (libéraux en ville et en clinique, mais aussi salariés à temps partiel dans le milieu associatif et médicosocial). La psychiatrie privée accompagne le patient dans l’accomplissement de soins qu’il a librement choisis. Elle repose essentiellement sur un lien de confiance où la souplesse du clinicien et sa polyvalence sont les clés d’une efficacité thérapeutique et préventive des troubles mentaux les plus variés (depuis les interrogations en apparence bénignes jusqu’aux pathologies chroniques lourdes). L’exercice privé se distingue par le dispositif psychiatrique le plus allégé, son moindre coût de fonctionnement, notamment administratif et assure environ 2 millions de consultations annuelles en France. Il permet un exercice professionnel le plus indépendant possible, car la rémunération repose essentiellement sur les honoraires directement perçus de la part des patients. À ce titre, les psychiatres privés expriment un point de vue indépendant et original sur les processus administratifs imposés par la législation et notamment par la Haute Autorité de santé. Ils demeurent solidaires de la profession qui bénéficie ainsi d’une complémentarité dans l’éventail thérapeutique, par une articulation entre la ville et l’hôpital. Ils peuvent enrichir la réflexion psychiatrique par leurs recherches indépendantes et ainsi réinterroger les concepts de la psychiatrie traditionnelle, par exemple le paradigme de la psychose, qui a permis le développement d’une réflexion clinique spécifique à la psychiatrie. Ils doivent confronter les données de la science avec le besoin que ressentent les patients d’exprimer librement leurs troubles, et beaucoup d’entre eux pratiquent la psychothérapie. C’est ainsi qu’ils sont amenés à réinventer leur approche clinique au gré de l’évolution de la société et de la technologie, notamment en ce qui concerne les adolescents et les nouveaux modes d’expression de leurs troubles.

L’expérience de participer à des formations organisées par la HAS permet d’observer ce qui guide la politique de cette structure. La première surprise vient du constat que la définition originale de l’EBM qui encourage l’intégration des meilleures données de la science à la compétence clinique du soignant et aux valeurs du patient n’est même pas respectée pour privilégier uniquement la science. Nous observons que le caractère scientifique de l’HAS est labélisé en psychiatrie essentiellement sur les investigations statistiques : randomisation, double aveugle et cohorte significative avec une méthodologie parfaite. Les interprétations mériteraient la même rigueur. Il faut observer que les aspects médicaux ne représentent qu’une partie de ce qu’il faut intégrer. Le reste vient des sciences économiques avec des notions comme la roue de Deming qui tire son nom du statisticien William Edwards Deming qui l’a rendue populaire dans les années 1950, en présentant l’outil à la Fédération des organisations économiques japonaises pour la mise en place d’un plan stratégique de qualité. La trompeuse notion de démarche qualité est une référence au taylorisme. Nous devons quitter le monde de l’artisanat du soin pour la production de masse avec une organisation rentable de la santé pour obtenir la meilleure efficience basée sur l’analyse scientifique des processus de travail des cliniciens. Fort de cette observation, nous pouvons craindre que l’HAS ne s’intéresse peu à la clinique et à la science mais plutôt à la recherche de primes à la performance. Ce n’est pas le diagnostic, le malade ou le médecin qui sont importants mais plutôt une planification rentable pour les assureurs de la santé. Le malade qui a payé pour être assuré de bons soins passe au deuxième plan. HAS ne veut pas dire Haute Autorité du soin.

Dans le cadre d’une recherche indépendante, à partir de sources oubliées de la littérature psychiatrique classique, nous étudierons comment la psychiatrie a construit son identité par une réflexion sur des entités cliniques nouvellement créées. Elles ont découlé de l’élaboration de nouvelles classifications, qui sont toujours des travaux enracinées dans leur époque et dans les modèles théoriques dominants. D’où vient le fait que le terme de psychose est devenu à lui seul un pan entier de la psychiatrie, dans la diversité de ses expressions symptomatiques et des pathologies variées qui s’y rattachent ? Nos ainés y ont-ils découvert un nouvel état de l’esprit humain ? Comment y ont-ils reconnu une parenté, un processus psychique qui nécessitait la création d’un nouveau mot où viendront se cristalliser les troubles psychotiques ? Nous verrons comment Ernst von Feuchtersleben (1806–1849), personnage haut en couleur, probablement en avance sur son temps, et cela avant la théorie de la Dégénérescence, a repris le terme préexistant de psychose (forgé en 1841 par Canstatt), et a construit une nouvelle espèce de maladie mentale distincte d’une part de l’idiotie, et du délire fixe de l’autre. Le romantisme s’y retrouve probablement par sa manière d’exprimer son intuition de clinicien, en tant que médecin, et d’exposer son programme clinique à l’époque où la psychiatrie, qui s’appelait plus volontiers aliénisme ou « médecine psychique », n’en était qu’à ses débuts. Son œuvre médicale, par la précision de son propos, nous confronte avec un regard qui peut paraître étonnamment moderne, comme un tronc commun des divers courants ultérieurs dépouillé des idéologies plus récentes. Elle nous apprend autant sur la rigueur éthique d’une profession balbutiante que sur la marque, indélébile mais aujourd’hui oubliée, qu’il imprima sur toute la psychiatrie.

L’adolescence est un passage à haut risque, mais en quoi, pourquoi et pour qui ? Pour le saisir, encore faut-il accéder à l’adolescence, et se mettre à la portée des adolescents, particulièrement exposés aux bouleversements d’une existence en question. Les données culturelles en mouvement (notamment les nouvelles technologies, la prééminence de l’image…) et la nouvelle donne sociétale elle-aussi en pleine mutation avec les injonctions de performance, de normalisation, l’importance du chômage… obligent les adolescents et leurs familles à chercher et trouver de nouveaux repères, non sans mal, non sans conflit, non sans douleur, voire au risque de nouvelles pathologies. Face à l’adolescent, le psychiatre, clinicien et thérapeute, peut-il encore s’adosser à la formation qu’il a reçue et à sa propre expérience d’adolescent ? L’expérience montre qu’il lui faut inventer son approche clinique tout en acceptant de la confronter à celle de ses pairs, au plus près de ce qui se joue dans la rencontre avec l’adolescent. L’exposé précisera les modalités d’invention, de réinvention du soin avec ses aléas, ses risques et ses résultats en fonction des pathologies rencontrées.

Une étude prospective parue dans The Lancet[1] a considéré la consanguinité comme un facteur de risque majeur d’anomalies congénitales. Les auteurs ont analysé les données d’une cohorte de naissance, entre 2007 et 2011 à Bradford, ville multiéthnique, située dans l’ouest de l’Angleterre et qui comprend notamment une forte communauté pakistanaise. La cohorte comprenait 13 776 nouveau-nés. Sur l’ensemble de la cohorte, 386 (3 %) avaient une anomalie congénitale. Le risque était plus élevé pour les mères d’origine pakistanaise, dont 18 % des bébés étaient issus d’unions entre cousins au premier degré, ce qui multiplie par deux le risque de malformations des enfants. Globalement, un cinquième de la population humaine dans le monde vit dans des communautés ayant une préférence pour les mariages consanguins et au moins 8,5 % des enfants ont des parents consanguins [2]. La consanguinité est une tendance sociale profondément enracinée parmi les populations au Moyen-Orient, en Asie occidentale et en Afrique du Nord, ainsi que parmi les émigrants de ces communautés résidant aujourd’hui en Amérique du Nord, en Europe et en Australie. Les conséquences de ces unions sur la fréquence des maladies à déterminisme génétique sont importantes. À côté de l’augmentation d’incidence des maladies autosomales récessives, la consanguinité serait également incriminée dans l’augmentation des maladies complexes, multifactorielles telles que les troubles mentaux [3]. Les rares études d’épidémiologie génétique auprès de populations consanguines et/ou constituant des isolats géographiques confirment l’existence d’un lien significatif entre consanguinité et troubles mentaux, l’augmentation du risque au sein de la descendance des couples consanguins et augmentation de la fréquence de la schizophrénie et des troubles bipolaires dans la descendance de parents consanguins [4]. Cette session va permettre à de jeunes chercheurs algériens de présenter leurs travaux sur la consanguinité, la première étude concernant la schizophrénie et le trouble bipolaire, la seconde l’épilepsie.

Consanguinity is usually defined as the result of a sexual reproduction between two related individuals. It can also refer to populations sharing at least one common ancestor, as those who live within isolates or within communities practicing endogamy. Second or higher order related couples and their offspring represent more than 10% of the current world population. The highest levels of consanguinity are found in the Southern and Eastern shores of the Mediterranean Basin, and the most concerned region extends from the southern shore of the Mediterranean Sea to Southeast Asia through Middle-East, Gulf and India. In Maghreb countries, consanguineous marriages are wide-spread. The rates for this practice vary from 23% in Morocco to 60% in Tunisia, with highest rates being found in rural areas. In Algeria, consanguineous marriages represent more than 38% of all marriages. Large scale migrations from South countries to North countries in the second half of the twentieth century had legal impact on migrants for these specific unions. As a consequence, controversies have been rising in the United States and the United Kingdom especially when a fast decrease of inter-related individuals unions seems unlikely. Consanguinity certainly increases the risk of autosomal recessive pathology, but what about mental pathologies with complex and polygenic heredity? The necessity of an awareness of the genetic risks of consanguinity is as essential in countries where inter-cousin unions are culturally encouraged as among migrant populations in Europe.

Several studies have affirmed the existence of a strong and complex genetic component in the determination of psychotic disorders. However, the genetic architecture of these disorders remains poorly understood. GWAS studies conducted over the past decade have identified some associations to low effect, and the major part of this heritability remains unexplained, thus calling into question the hypothesis of “common disease – common variant” for model involving a large number of rare variants. Family studies of extended pedigrees selected from geographical isolate can be a powerful approach in identifying rare genetic variants of complex diseases such as psychotic disorders. Here, we studied four multigenerational families in which co-exist psychotic and mood disorders and a high rate of consanguinity, identified in the northwest of Algeria. This case-control study aimed to characterize new rare genetic variants responsible for psychosis. These families have received complete clinical and genealogical investigations, genome wide analysis that were performed in the laboratory of medical genetics in the university hospital of Geneva. A genome wide research CNVs using Agilent Human Genome CGH Microarray Kit 44 K, covering 45 subjects including 20 patients and in a control population of 55 individuals. Three CNVs that had never been reported to date have been identified in one of four families and validated by two techniques. It is the dup 4q26, and 16q23.1 del del21q21. These CNVs are transmitted by either parent line, suggesting a cumulative effect on the risk of psychotic disorders. Further analyzes using pan-genomic linkage analysis using GWAS chip (Illumina Human 660 W-Quad v1.0 Breadchip) and complete WES (by GAIIx Illumina/HiSeq 2000) were performed in some related individuals to search other mutations may explain the appearance of the phenotype in this population.