Systèmes de critères diagnostiques: validité et fidélité

Résumé

L’introduction des systèmes de critères diagnostiques repose avec acuité le problème de la nosographie en psychiatrie dont les principes fondamentaux ont été élaborés au début du XX^e siècle et dont la validité des entités proposées est un perpétuel sujet de discussions du fait des limites méthodologiques inhérentes à cette discipline.

Les systèmes de critères diagnostiques s’inspirant du modèle médical et de la psychologie objective, nous rappelons dans les deux premières parties de l’article la notion de validité dans le cadre des nosographies psychiatriques et celles de validité et de fidélité dans le cadre de la psychologie objective afin de préciser dans la troisième partie les problèmes de la fidélité et de la validité dans le cadre des systèmes de critères diagnostiques avec les implications qui en découlent.

La validité en nosographie réfère à deux niveaux d’analyse : la validité du modèle de connaissance qui correspond à une interrogation d’ordre épistémologique et la validité de l’entité au sein du modèle de connaissance, qui revient à poser le problème du statut de l’“entité-maladie” au sein du modéle.

En s’instituant en tant que science objective la psychologie a développé l’étude des conduites et a défini un objet par une mesure, sur la fidélité et la validité de laquelle on doit s’interroger. La fidélité renvoie à l’existence de l’objet, la validité à sa signification.

Les systèmes de critères diagnostiques visent à définir des entités normalisées repérables par l’ensemble des psychiatres. Si les premières tentatives (critères de Saint Louis) ne couvraient pas l’ensemble du champ de la psychiatrie, le DSM III, qui en représente l’aboutissement actuel se veut une classification complète, et soulève des problèmes d’ordre nosographique. L’analyse des causes de variabilité diagnostique a été une des principales justification de l’élaboration de tels systèmes. La mise en évidence de l’importance du recueil de l’information comme source de variabilité a abouti au développement des instruments standardisés de recueil de l’information, tandis que la variabilité due aux critères utilisés par chaque clinicien a motivé la définition de critères standardisés de diagnostic. Cette contrainte de “communication” a abouti à reléguer au second plan des notions fondamentales en clinique. L’absence de toute référence théorique explicite pose le problème de la validité des entités incluses dans de tels systèmes. En analysant les différentes modalités de validation proposées par les instigateurs de ces systèmes l’influence du modèle médical parait prévalente, ainsi que le poids de la tradition clinique. Nous insistons sur le fait qu’en l’état actuel des connaissances les entités proposées ne présentent pas de valeur de compréhension ou d’explication, le DSM III n’a pas actuellement le véritable statut d’une nosographie. L’influence de la tradition pose quant à elle le problème de l’application trop stricte d’un tel système de classification qui risque de figer la recherche nosographique. Ainsi nous évoquons les voies de recherches actuelles, que sont les approches dimensionnelles qui peuvent présenter une alternative pour une réflexion nosographique nouvelle.

Summary

The introduction of diagnostic criteria systems clearly calls for renewed study of the problem of nosography in psychiatry, the basic principles of which were elaborated at the beginning of the 20th cenlury. Validity of the proposed entities remains a perpetual subject of discussion, due to the methodological limits inherent in this discipline.

Since diagnostic criteria systems are derived front the medical model and from objective psychology, the first two parts of this article provide a review of the notion of validity in the psychiatric nosography context, and the notions of validity and reliabilily in the objective psychology context; we are thus able to specify in the third part the problems of reliability and validity in the context of diagnostic criteria systems, along with the ensuing implications.

Validity in nosography refers to two levels of analysis : validity of the model of knowledge, corresponding to interrogation of an epistemological order, and validity of the entity within the model of knowledge, thus posing the problem of status of the “illness-entity”, within the given model.

By instituting itself as an objective science, psychology has developed the study of behavior and defined an object by a measurement whose reliability and validity should be put into question. Reliability pertains to the existence of the object, and validity to its meaning.

Diagnostic criteria systems aim to define normalized entities which can be recognized by the overall psychiatrist population. While the first tentatives (Saint Louis criteria) failed to cover the entire field of psychiatry, their current outcome, the DSM III, seeks to constitute a complete classification, and raises problems of a nosographic order. Analysis of the causes of diagnostic variability has been one of the principal justifications for the elaboration of such systems.

Demonstration of the importance of the collated data as a source of variability has led to the development of standardized data gathering instruments, while variability due to the criteria used by each clinician has incited the definition of standardized diagnostic criteria. This “communications” constraint has resulted in the relegation of fundamental clinical notions to a secondary level. The absence of any explicit theoretical reference poses the problem of validity of the entities included in such systems. Analysis of the various modalities of validation proposed by the instigators of these systems shows influence of the medical model to be prevalent, as is the weight of clinical tradition. We insist on the fact that in the current state of knowledge, the proposed entities are devoid of value in terms of comprehension or explanation; at present, the DSM III does not have the veritable status of a nosography. Moreover, the influence of tradition poses the problem of excessively strict application of such a classification System, incurring the risk of stalling nosographic research. Thus, we evoke the directions of current research, comprised of dimensional approaches which may present an alternative for a new nosographic reflection.