Hostname: page-component-78c5997874-s2hrs Total loading time: 0 Render date: 2024-11-11T03:06:07.737Z Has data issue: false hasContentIssue false
  • English
  • Français

Analyse d’un accident de radiothérapiesous l’angle des facteurs humainset organisationnels

Published online by Cambridge University Press:  04 March 2009

S. Thellier
S. Thellier*
Affiliation:
IRSN, Direction de la sûreté des réacteurs, Service d’étude des facteurs humains, 31 avenue de la division Leclerc, 92262 Fontenay-aux-Roses Cedex, France
Get access

Abstract

Depuis septembre 2005, l’Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire (IRSN) étudie les activités de traitement par radiothérapie sous l’angle des facteurs humains et organisationnels, afin d’améliorer la sécurité des traitements. Bénéficiant d’une expérience d’analyse des événements dans l’industrie nucléaire, l’IRSN a utilisé cette approche pour diffuser en mars 2008, pour la première fois en France, l’analyse approfondie d’un accident de radiothérapie sous l’angle des facteurs humains et organisationnels. La méthode d’analyse est basée sur des entretiens et sur les traces écrites conservées par le centre hospitalier. Cette analyse visait à identifier les causes de l’écart constaté entre la dose prescrite par le radiothérapeute et la dose effectivement reçue par le patient. Ainsi, l’IRSN a tout d’abord constaté que les moyens de communication verbale (réunions techniques communes) et écrite (protocoles de traitement) n’ont pas permis, pour ce traitement, la transmission des informations nécessaires à la bonne réalisation des champs d’irradiation par les manipulateurs. Ensuite, cette analyse a fait apparaître qu’au cours de la préparation et de la réalisation de ce traitement, différents facteurs ont conduit à ce que des contrôles prévus ne soient pas réalisés. Enfin, l’analyse a révélé que des zones d’ombre persistent sur le déroulement de cet accident, faute de traçabilité d’un certain nombre d’actions clés. L’article identifie des pistes d’amélioration dans trois domaines : la coopération entre les praticiens, le contrôle des actions et la traçabilité des actions.

Keywords

Human and organizational factorsradiotherapy treatmentsafety of treatmentsaccident
Type
Research Article
Information
Radioprotection , Volume 44 , Issue 1 , January 2009 , pp. 41 - 54
Copyright
© EDP Sciences, 2009

Access options

Get access to the full version of this content by using one of the access options below. (Log in options will check for institutional or personal access. Content may require purchase if you do not have access.)

References

Ash, D. (2007) Lessons from Épinal, Clinical Oncology 19, 614-615. CrossRef
Bourrier M. (2003) « La fiabilité organisationnelle : morceaux choisis d’un état des lieux », In Gilbert C. (Dir.), Risques collectifs et situations de crises, Apports de la recherche en sciences humaines et sociales. L’Harmattan, Paris, pp. 199-215.
Drais E. (2005) « Le management des risques : une transformation de normes de gestion en règles de métier », in Au nom de la norme, sous la direction de Valérie Boussard. l’Harmattan, Paris.
Godet, J.L. (2007) Les actions de contrôle de l’Autorité de sûreté nucléaire dans le domaine de la radiothérapie, Cancer/Radiothérapie 11, 313-316. CrossRef
Lacoste M. (2000) « Le langage et la structuration des collectifs », in Le travail collectif : perspectives actuelles en ergonomie, Octarès Éditions.
Leplat J. (2005) Éléments pour l’étude des documents prescripteurs, Activités 1(2).
Mayles, W.P.N. (2007) The Glasgow incident – a physicist’s reflections, Clinical Oncology 19, 4-7. CrossRef
Nascimento A., Falzon P. (2008) “Risk management in Radiotherapy”, In L. Sznelwar, F. Mascia and U. Montedo (Eds.). Human Factors in Organizational Design and Management – IX, Sao Paulo, 19-21 March 2008.
Nascimento A., Falzon P., Thellier S., Jeffroy F. (2008) « Concevoir pour la sécurité : la chaine de production en radiothérapie », 43e congrès de la Société d’ergonomie de langue française, Ajaccio, 17-19 septembre 2008.
Ortholan, C., Estivalet, S., Barillot, I., Costa, A., Gérard, J.P. (2007) Guide des procédures de radiothérapie externe 2007, Cancer/Radiothérapie 11, 329-330. CrossRef
Rousseau J.M., Largier A. (2008) Industries à risques : conduire un diagnostic organisationnel par la recherche de facteurs pathogènes, Les techniques de l’ingénieur.
Williams, M.V. (2007) Radiotherapy Near Misses, Incident and Errors: Radiotherapy Incident at Glasgow, Clinical Oncology 19, 1-3. CrossRefPubMed