La World Association for Infant Mental Heath (Association Internationale pour la Santé Mentale du Bébé) contribue au développement et à la transmission des connaissances, et à la promotion d’actions cliniques et thérapeutiques en faveur du bébé et de ses parents. Le groupe WAIMH-Francophone, fondé en 1994 par Serge Lebovici et Bernard Golse, insiste sur les aspects psychopathologiques, stimule un réseau francophone de différentes équipes impliquées en psychiatrie périnatale, aide à faire le point sur les travaux en cours et promouvoir un certain nombre de recherches. Plusieurs membres se sont récemment engagés sur les TCA et l’interaction. Les TCA maternels (recherche à la maternité de Port-Royal (APHP) dans le cadre d’un réseau de prise en charge) : Pendant la gestation, la femme change corporellement comme psychiquement. Sous l’effet d’une attention particulière à l‘alimentation des « réactivations » sont possibles lorsqu’elles ont un passé ou un présent de TCA. Une trentaine ont été rencontrées lors des entretiens semi-structurés anténataux puis revues au cours d’un repas avec leur enfant à trois mois, et comparées à d’autres mères sans antécédents. Des résultats préliminaires seront présentés. Les TCA du nourrisson : Après la naissance, l’alimentation est une des préoccupations premières de la mère, les recherches épidémiologiques récentes montrent en clinique pédiatrique ordinaire qu’un quart à un tiers des bébés sont sujets à des difficultés d’alimentation restrictive qui peuvent se transformer en trouble du comportement alimentaire (2 %). Une réflexion sur étiologie et facteurs de chronicisation des TCA précoces contribuant à l’amélioration des modalités de prise en charge pédiatrique, psychologique et rééducative conduira à la présentation d’une consultation conjointe pédiatre/psychologue depuis 4 ans au CHU Toulouse. Les troubles interactionnels : Chez les mères borderlines ou à pathologie des liens, les réponses orales incohérentes lors des pleurs, les réveils intempestifs à motifs alimentaires etc. font de l’alimentation un enjeu crucial de la négligence et de l’interaction pathologique.

Le terme de « dépression » est communément associé à tout trouble de l’humeur de la période périnatale. Pourtant, les rares travaux étudiant les profils évolutifs des symptômes dépressifs depuis la grossesse jusqu’à plusieurs années post-partum suggèrent qu’il existerait différents type de trajectoires [1]. Les résultats des travaux issus de la cohorte bordelaise MATQUID qui seront présentés (597 patientes suivies depuis le dernier trimestre de la grossesse jusqu’aux 2 ans de l’enfant) suggèrent également l’existence de 4 profils différents pour la symptomatologie dépressive périnatale, en termes d’intensité et de facteurs de risque [2].

Au-delà de la problématique sémiologique, l’accès aux soins de ces patientes reste une question d’actualité. Les différents plans de périnatalité français avaient, entre autres, pour objectifs d’améliorer l’accès aux soins de ces patientes, qui reste limité [3]. Une analyse des données concernant les mères de la cohorte Étude Longitudinale Française depuis l’Enfance (ELFE) ont montré que environ 12 % des femmes enceintes en France en 2011 déclaraient présenter des « difficultés psychologiques » et n’avaient pourtant qu’un accès limité aux soins psychiques (25,4 % de ces femmes déclarant des difficultés psychologiques rapportaient avoir bénéficié d’une consultation prénatale avec un spécialiste de la santé mentale, 10,6 % l’utilisation d’un traitement psychotrope, et 6,4 % les deux) [4].

Les résultats de ces différents travaux soulignent la nécessité d’affiner la connaissance de la sémiologie des troubles dépressifs périnataux, pour permettre aux patientes d’accéder à des parcours de soins plus spécifiques.

Notre activité au sein de la filière de psychiatrie périnatale de Limoges nous amène à rencontrer un nombre important de femmes enceintes présentant des symptômes dépressifs. Ceux-ci ne nécessitent pas systématiquement la mise en place d’un traitement médicamenteux mais justifient un suivi spécialisé permettant de soutenir et d’accompagner ces femmes dans toute la période périnatale. Nous présenterons une situation clinique banale d’une femme souffrant d’un état dépressif pendant sa grossesse. Le suivi va nous confronter à une clinique se complexifiant de troubles interactifs entre la mère et son bébé. L’évolution sera marquée par des troubles des conduites alimentaires de l’enfant mettant en péril sa vie au décours d’un problème somatique grave. Nous reprendrons le cheminement de notre prise en charge au décours de trois années de suivi. Notre réflexion va souligner la nécessaire prise en compte des antécédents maternels et de la structure de personnalité sous-jacente, la mise en place d’un suivi spécifique aux troubles périnataux et enfin l’importance de l’articulation et de la coordination des soins psychiques sur un territoire régional. La complexité de la clinique périnatale entremêlant les pathologies maternelles à celles de l’enfant oriente la spécificité des soins psychiatriques vers une pratique pluridisciplinaire et intégrée dans un réseau de soins psychiques formalisé.

Le service de psychiatrie périnatale du CHR de Lille, dirigé par le Pr Renaud Jardri, pédopsychiatre, dispose d’un éventail de soins complémentaires dont certains présentent une grande spécificité. Ce service rassemble les professionnels des champs de la psychiatrie de l’adulte, de la psychiatrie infanto-juvénile et de l’addictologie. Le Dr Butez parlera des différents outils lillois, dont l’organisation évoque à la fois une mosaïque et un assemblage de poupées gigognes autour du bébé et sa famille et précisera le travail des professionnels issus du champ de la pédopsychiatrie. Dans ce moment de crise psychique constitué par l’arrivée d’un bébé dans une famille, les professionnels de la périnatalité s’attachent à soutenir les processus de mise en place des premiers liens entre parents et enfant et l’émergence de la vie psychique du bébé. Parmi les outils, l’approche spécifique des troubles développementaux de la première année de vie du bébé sera précisée. L’équipe créée en 2004, par le Dr Véronique Lemaître à la demande du Pr Delion, a grandi grâce au terreau fertile des pensées de Winnicott, Brazelton, Lebovici, Bick, Bullinger, qui constituent un socle commun propice aux observations partagées autour du bébé et sa famille et au plaisir de travailler ensemble. L’observation et les soins au domicile ou en unité Mère–Enfant sont centrés sur le corps du bébé en visant à rétablir une harmonie tonique, pensée comme précurseur de la relation. Cette harmonie tonique permet à l’enfant de devenir un partenaire actif de la relation. La mise en forme précoce du corps du bébé (notamment au premier trimestre de vie) « constitue une porte d’entrée irremplaçable pour soigner précocement la souffrance narcissique de la mère, du bébé et de la famille » (V. Lemaitre, 2009).

La plupart des travaux ne considèrent pas les interrelations potentielles entre les différents facteurs de risque reconnus de troubles émotionnels maternels périnataux. L’Étude Longitudinale Française depuis l’Enfance (ELFE) a permis d’interroger l1 643 mères sur leur santé mentale périnatale (contrat ANR-DSSA, 2012). Les facteurs influençant indépendamment l’existence de difficultés psychologiques durant la grossesse et l’accès aux mesures de dépistage et de prévention anténatales (entretien prénatal précoce [EPP] ; préparation à la naissance et à la parentalité [PNP]) ont été étudiés par des régressions multivariées. Des analyses en équations structurelles ont ensuite permis de tester les relations directes et indirectes entre 9 groupes de facteurs de risque (niveau socioéconomique, soutien anténatal, soutien postnatal, accompagnement à la parentalité, complications obstétricales, facteurs psychologiques maternels, santé physique du bébé, comportements maternels envers le bébé et capacités d’autorégulation du bébé) et l’intensité des symptômes dépressifs postnataux évalués par l’Edingburgh Postnatal Depression Scale , selon un modèle multifactoriel inspiré du modèle théorique de Milgrom et al. . Douze pour cent des femmes rapportaient des difficultés psychologiques anténatales (plus fréquentes en cas de niveau économique bas, consommation d’alcool/tabac, grossesse non planifiée, déclaration tardive, multiparité, grossesse compliquée) . Les femmes primipares, nées en France, de niveau éducatif élevé, en situation d’emploi, ou déclarant des difficultés psychologiques avaient plus souvent bénéficié de l’EPP et de la PNP . Les mères jeunes, bénéficiant de la CMU, ambivalentes quant à leur grossesse, ayant moins de 7 visites prénatales et des complications obstétricales suivaient, elles, moins fréquemment une PNP . Enfin, le soutien anténatal et les capacités d’autorégulation du bébé avaient des effets directs sur l’intensité de la symptomatologie dépressive à 2 mois post-partum, et le niveau socioéconomique, les problèmes de santé du bébé et la compréhension maternelle des pleurs avaient eux des effets indirects. L’impact prépondérant de facteurs anténatals et liés au bébé orientent vers des pistes originales de recherche et d’adaptation de la prévention des difficultés psychologiques périnatales maternelles au population socioéconomiquement vulnérables.

La périnatalité nous permet de rencontrer les bébés à risque suffisamment tôt pour leur apporter, ainsi qu’à leurs parents, des accompagnements de nature à les aider à grandir plus favorablement. Cette intervention reviendra sur les conditions dans lesquelles les équipes de périnatalité peuvent, sous réserve d’une formation adéquate, participer à ce travail de prévention et de soins auprès des bébés à risque dans le cadre d’une observation thérapeutique en référence à la méthode d’Esther Bick.