Le recours au psychiatre libéral est peu décrit en termes de nombre de consultations et de caractéristiques de la population.

Les patients du régime général d’assurance maladie ayant consulté au moins une fois un psychiatre libéral en 2012 ont été identifiés dans les bases médico-administratives nationales, afin de décrire les diagnostics d’ALD ou d’hospitalisation, consommations de soins et caractéristiques démographiques.

Près de 1 433 400 personnes (2,4 %) ont consulté au moins une fois un des 6290 psychiatres libéraux en 2012. L’âge médian était de 44 ans avec une majorité féminine (64 %). Le nombre moyen de consultations par patient dans l’année était de 10; 20 % (n = 286 300) avaient consulté 1 fois, 49 % (n = 699 800) 2–9 fois, 19 % (n = 266 500) plus de 15 fois. La proportion des bénéficiaires de la CMU-c de 18–59 ans était de 8 % contre 12 % en population générale. Un quart des patients avaient un diagnostic de maladie psychiatrique identifiable par leur ALD ou une hospitalisation (18 % par l’ALD23 seule). Un diagnostic de troubles psychotiques était retrouvé pour 5 % des patients, dépression pour 10 % et troubles maniaques et bipolaires pour 4 %. Près de la moitié (46 %) avaient eu ≥ 3 remboursements d’antidépresseur ou lithium dans l’année et 16 % ≥ 3 antipsychotiques, et 35 % ni diagnostic identifiable ni ces traitements. La fréquence des comorbidités somatiques différait peu de celle de la population générale.

Deux à trois personnes sur 100 consultent un psychiatre libéral dans l’année. Pour un quart seulement un diagnostic peut être identifié par une ALD ou une hospitalisation, mais des traitements antidépresseur (46 %) ou antipsychotique (16 %) sont fréquemment retrouvés. Près de 20 % des patients n’ont consulté qu’une seule fois en 2012 probablement pour avis, et sensiblement autant ont consulté plus de 15 fois.

Au cours d’un épisode dépressif, un arrêt maladie peut permettre de gérer les situations de stress. Cependant, la prolongation excessive de l’arrêt peut aggraver l’anxiété et entraîner une désocialisation, mais aussi témoigner de la gravité de la maladie. Notre objectif est de décrire les patients avec arrêt de longue durée pour dépression, analyser leur recours aux soins, identifier des facteurs prédictifs des arrêts, et suivre leur devenir.

Les bases de l’assurance maladie (SNIIRAM/PMSI) ont été utilisées pour constituer une cohorte de bénéficiaires du régime général, âgés de 20–69 ans, débutant en 2011 un arrêt maladie > 6 mois pour dépression et sans antécédent d’arrêt long en 2010 pour ce motif.

En 2011, 84 000 personnes (2,6 pour 1000) étaient en arrêt maladie long pour dépression. Parmi celles-ci, 34 000 (1,1 pour 1000) l’avaient débuté en 2011 et constituent la cohorte (âge moyen 46 ans, femmes 66 %). L’arrêt était prescrit dans 75 % des cas par un médecin généraliste, 10 % un psychiatre libéral et 12 % un médecin salarié. Dans l’année précédant l’arrêt, 27 % avaient consulté un psychiatre libéral, et 57 % dans l’année précédant ou suivant le début de l’arrêt. L’année précédente, 43 % des patients avaient eu ≥ 3 délivrances d’antidépresseur et 83 % l’année suivante. Pour 39 % on retrouvait : ≥ 1 comorbidité somatique identifiée par une ALD ou une hospitalisation (23 %), une ALD psychiatrique (21 % dont 89 % pour dépression), une hospitalisation en MCO à ± 3 jours de l’arrêt (5,5 % dont 6 % pour tentative de suicide et 14 % pour pathologie psychiatrique).

Un recours au psychiatre libéral est observé dans les 2 ans (avant/après) pour environ la moitié des 34 000 patients ayant débuté un arrêt maladie de longue durée pour dépression en 2011. Les analyses sont en cours pour déterminer quels facteurs influencent le recours à ces arrêts et quelle en est l’évolution (invalidité éventuelle).

Dans le cadre de travaux sur la prise en charge de la dépression et des troubles anxieux, la CNAMTS s’est intéressée à l’activité des psychiatres libéraux.

À partir des bases médico-administratives nationales de l’assurance maladie (SNIIRAM), l’activité et la patientèle des psychiatres ont été analysées en 2013.

Quatorze mille trois cent psychiatres exerçaient en France en 2013, dont 8000 salariés et 6300 libéraux. Ces derniers étaient en majorité des hommes (60 %) à la moyenne d’âge élevée (57 ans), les 2/3 exerçant en secteur 1. Les disparités de répartition sur le territoire sont relativement importantes avec des densités élevées dans les grands centres urbains et dans le sud de la France. Ces déséquilibres ne sont pas sans conséquence sur l’activité des psychiatres. En 2013, les psychiatres libéraux ont assuré 14,5 millions de consultations pour 1,8 millions de patients (tous régimes, France entière). Parmi ces consultations libérales, on dénombrait un nombre important d’« honoraires de surveillance » réalisés en clinique (2,6 millions), mais peu de « consultations d’urgence » (12 300) réalisées à la demande du médecin généraliste par les psychiatres libéraux. La moitié des psychiatres libéraux ont réalisé 23 % de l’ensemble des consultations, alors que les 20 % les plus actifs en réalisaient 48 %. Peu de patients (4 %) ont nécessité plus de 40 consultations dans l’année, mais ces consultations fréquentes représentaient 27 % de l’activité des psychiatres libéraux. Les consultations ponctuelles (une ou deux consultations par patient) visant probablement à poser un diagnostic ou faire le bilan de prise en charge représentaient un tiers de la patientèle mais 4 % de l’activité.

La disponibilité en psychiatres libéraux est très variable sur le territoire. Un effectif modéré de psychiatres assure une part importante de l’activité libérale. Un effectif très modéré de patients bénéficie très fréquemment de cette activité libérale.

Des études ont montré un usage non optimal des antidépresseurs en France [1,2]. Une cohorte d’adultes ayant débuté un traitement antidépresseur a été mise en place pour suivre leur devenir.

La cohorte inclut les adultes du régime général d’assurance maladie, ayant eu ≥ 1 délivrance d’antidépresseurs en 2011. Ont été exclus les patients « prévalents » (≥ 1 délivrance en 2009/2010 d’antidépresseur/antipsychotique/thymorégulateur/médicament de la dépendance/stimulant ; hospitalisés avec motif psychiatrique (F04–F99) en MCO/RIMP/SSR (2006–2010) ; en ALD, arrêt de travail ≥ 6 mois, invalidité, pour motif psychiatrique).

Près de 950 000 adultes (2,5 %) ont débuté un traitement antidépresseur en 2011 (âge moyen 50 ans, 2/3 de femmes). Un médecin généraliste était premier prescripteur pour 90 %. Le délai entre le début de traitement et la consultation suivante (généraliste/psychiatre) était de 23 jours pour les patients avec ≥ 3 délivrances. Dans l’année suivant l’initiation du traitement, 12 % des patients avaient eu une consultation en psychiatrie libérale. Les molécules les plus fréquemment prescrites étaient escitalopram (33 %), paroxetine (15 %), amitriptyline (11 %) fluoxetine (7 %), venlafaxine (7 %). La médiane de traitement était de 28 jours (< 6 mois : 83 %), 40 % n’avaient eu qu’une délivrance sur l’année, 13 % deux, 47 % ≥ trois. La part des personnes socialement défavorisées était un peu plus élevée parmi celles n’ayant eu qu’une ou deux délivrances. Le taux d’instauration variait du simple au double entre départements. Plus ce taux était élevé, plus l’arrêt de traitement était fréquent après un mois ou deux (r = −0,34, p = 0,0005).

Un traitement antidépresseur est débuté annuellement chez 2,5 % des adultes mais interrompu avant 6 mois dans 4 cas sur 5, et suivi d’une consultation dans les 15 jours dans moins du tiers des cas. Les disparités sociales et géographiques de recours et suivi du traitement sont importantes. Les facteurs de chronicité (traitement au long cours, rechutes, hospitalisations, invalidité…) et la qualité du suivi seront analysés.

Utiliser les bases de l’Assurance Maladie (Sniiram et PMSI) pour estimer la fréquence des prises en charge liées à la psychiatrie chez l’adulte en France.

Parmi les bénéficiaires du régime général en 2010 de plus de 18 ans (45 millions), ceux ayant une prise en charge liée à la psychiatrie ont été identifiés à partir :

– des diagnostics liés aux hospitalisations (PMSI-MCO, RIM-P, SSR), aux affections de longue durée, aux arrêts de travail ou invalidité ;

– du remboursement de consultation avec un psychiatre ou à des soins ambulatoires psychiatriques ;

– d’au moins trois remboursements de médicaments de la dépendance ou neuroleptiques, antidépresseurs, anxiolytiques, hypnotiques [1].

Près de 8,2 millions des adultes (18 %) ont reçu des soins liés à la psychiatrie, dont 5,6 millions (69 %) ont eu uniquement des délivrances médicamenteuses sans diagnostic identifié dans les bases. Les pathologies les plus fréquemment retrouvées étaient les épisodes dépressifs/troubles de l’humeur (889 000), les troubles anxieux (464 000), les addictions (383 000), les troubles de la personnalité et du comportement (340 000). Schizophrénie, autres troubles psychotiques, troubles bipolaires et anorexie mentale étaient retrouvés chez respectivement 181 000, 224 000, 164 000 et 23 000 adultes. L’âge moyen variait de 42 (anorexie mentale) à 58 ans (patients identifiés seulement par les médicaments). Le pourcentage de femmes (65 %) s’élevait de 28 % (addictions) à 68 % (épisodes dépressifs/troubles de l’humeur, ou patients identifiés seulement par psychotropes) et 87 % (anorexie mentale). Le pourcentage de bénéficiaires de la CMU-C (11,5 %) variait de 11 % (troubles bipolaires) à 26 % (addictions).

Dix-huit pour cent de la population adulte a eu recours à des soins liés à la psychiatrie en 2010. Un diagnostic spécifique est retrouvé dans les bases chez plus d’un quart de ces patients, avec une forte proportion d’épisodes dépressifs et autres troubles de l’humeur.

Les fréquences des pathologies somatiques chez les adultes atteints de maladies psychiatriques sont peu documentées.

Les bénéficiaires du régime général de l’Assurance Maladie en 2010, âgés d’au moins 18 ans, pris en charge pour troubles psychiatriques ont été identifiés dans le SNIIRAM à partir des diagnostics liés aux :

– affections de longue durée ;

– hospitalisations (PMSI-MCO, SSR, RIM-P) ;

– arrêts de travail et invalidité [1].

Les maladies somatiques ont été déterminées à partir des diagnostics liés aux affections de longue durée et aux hospitalisations [1]. Les prévalences ont été standardisées sur âge et sexe pour comparaison à celles observées en population générale.

En 2010, près de 2,1 millions d’adultes (5 %) avaient un trouble psychiatrique retrouvé dans le SNIIRAM, et 44 % d’entre eux avaient également une pathologie somatique retrouvée. Les pathologies somatiques les plus fréquemment retrouvées étaient les maladies cardiovasculaires (15 %), les affections respiratoires (11 %), le diabète (10 %) et les cancers (9,3 %). Par rapport à la population générale, une maladie cardiovasculaire était moins fréquemment retrouvée en cas de schizophrénie (fréquence brute : 5 %, ratio standardisé : 0,9), mais plus souvent en cas d’autres pathologies psychiatriques (16 %, ratio : 1,8 en cas d’épisode dépressif ou troubles de l’humeur). Un cancer était également moins souvent retrouvé que dans la population générale en cas de schizophrénie (3,3 %, ratio : 0,8), mais plus souvent en cas d’addictions (10,7 %, ratio : 2,1) ou de troubles anxieux (12 %, ratio : 1,6).

Par rapport à la population générale, certaines pathologies somatiques sont plus fréquemment retrouvées en présence de troubles psychiatriques, sauf en cas de schizophrénie. La connaissance de ces associations peut permettre aux soignants d’améliorer la prise en charge des pathologies somatiques comme des pathologies psychiatriques.

Les réhospitalisations en urgence des adultes atteints de maladies psychiatriques et les déterminants de ces réhospitalisations sont peu étudiés.

L’étude a inclus tous les adultes du régime général de l’Assurance Maladie, pris en charge pour troubles psychiatriques en 2010, identifiés dans le SNIIRAM et ayant eu une hospitalisation temps plein au 4e trimestre 2010 (PMSI-MCO, RIM-P) avec un diagnostic principal psychiatrique. Les « patients incidents » ont été définis comme des adultes non hospitalisés pour motif psychiatrique dans les deux ans précédents l’hospitalisation incluante. Le critère de jugement est la survenue d’une réhospitalisation après passage dans un accueil des urgences dans les six mois suivant l’hospitalisation incluante.

Parmi les 2,08 millions de patients pris en charge pour troubles psychiatriques, 92 186 ont été hospitalisés à temps plein pour motif psychiatrique lors du 4e trimestre 2010, dont 43 002 (47 %) étaient « incidents ». Au total 20 226 d’entre eux (22 %) ont été réhospitalisés en urgence pour toutes causes, soit 15 % des incidents versus 28 % des non incidents. Parmi ces patients réhospitalisés, 68 % ont eu au moins une réhospitalisation pour motif psychiatrique (54 % des incidents versus 75 % des non incidents). L’addiction était le motif le plus fréquent (40 %). Les patients réhospitalisés en urgence pour une affection psychiatrique étaient plus jeunes (44 versus 48 ans), plus souvent pris en charge pour affection psychiatrique de longue durée (51 % versus 44 %) et plus précaires (32 % versus 22 %) que les patients non-réhospitalisés.

Les réhospitalisations en urgence chez les personnes déjà hospitalisées pour un motif psychiatrique sont fréquentes et le plus souvent pour un motif psychiatrique. Une analyse plus détaillée du parcours de soins permettrait de mieux expliquer ces situations pour éventuellement mettre en œuvre des actions adaptées.