Las formas más graves de trastorno disocial (TD, conduct disorder) son trastornos sumamente estables y discapacitantes que es muy probable que persistan en el tiempo y evolucionen hacia comportamientos perturbadores o antisociales. Una cuestión crucial en el pronóstico de estas formas de TD es la elevada resistencia a los tratamientos tanto no farmacológicos como farmacológicos, utilizándose con frecuencia los medicamentos antipsicóticos en los casos resistentes al tratamiento. El propósito de este estudio era: (1) explorar la eficacia y la tolerabilidad del tratamiento de olanzapina en adolescentes con TD grave; (2) identificar predictores de la evolución del tratamiento de olanzapina. Este estudio era un trabajo retrospectivo, basado en las historias clínicas de los 23 primeros adolescentes a los que se diagnosticó TD puro o con diagnósticos comórbidos, utilizando una entrevista clínica (K-SADS), y se trató con olanzapina. Todos estos pacientes no respondieron satisfactoriamente a la intervención no farmacológica y a dosis adecuadas de estabilizadores del estado de ánimo (litio, valproato o ambas cosas). La muestra constaba de 16 varones y siete mujeres, 16 pacientes hospitalizados y siete ambulatorios (edad media: 13,6 ± 1,9 años, intervalo: 11-17,2 años), seguidos durante un periodo de 6-12 meses (media 8,8 ± 2,7 meses). Las medidas de evolución incluían la Escala de Agresión Abierta Modificada (MOAS), la Impresión Clinica Global-Mejoría (CGI-I) y la Escala de Evaluación Global Infantil (CGAS). Durante el seguimiento, todos los pacientes participaron en tratamientos no farmacológicos (psicoterapia, terapia familiar o tratamientos de grupo en hospital de día). Al final del seguimiento, se clasificó a 14 de los 23 pacientes (60,9%) como pacientes con respuesta sobre la base de una mejoría de 50% al menos en la MOAS y una puntuación de 1 ó 2 en la CGI-I. Se encontró mejoría significativa en la última observación en las puntuaciones de la MOAS (P < 0,001) y la CGAS (P < 0,001). La dosis de olanzapina fue 8 ± 3,2 mg/día (intervalo 5-20 mg/día). El aumento medio de peso al final del seguimiento fue 4,6 ± 3 kg. Era predictor de una respuesta positiva al tratamiento un tipo impulsivo-afectivo frente a uno controlado-predatorio de agresión. La edad en el comienzo del TD y los trastornos comórbidos no afectaron a la respuesta al tratamiento. Estos hallazgos preliminares indican que la olanzapina puede mejorar el comportamiento en adolescentes con TD grave y resistente al tratamiento y agresión impulsiva.

Las directrices clínicas para el tratamiento y la investigation del trastorno bipolar se benefician mucho de la síntesis de datos de los estudios individuales. La Asociación Británica para la Psicofarmacología basa sus directrices en datos que van desde las opiniones (nivel D) hasta las revisiones sistemáticas de datos de ensayos primarios (nivel A). El informe detalla las conclusiones de su reunión de consenso de un día para el desarrollo de directrices que cubran el diagnóstico, el tratamiento clínico, la farmacoterapia para los episodios agudos, la prevención de recaídas y la interrupción del tratamiento. Se prefiere la monoterapia para el tratamiento a largo plazo, al haber reducido los efectos secundarios y las interacciones farmacológicas y mejorado el cumplimiento. Para los episodios agudos, se prefiere a menudo terapia de combinatión, utilizando antipsicóticos para la manía o antidepresivos para la depresión. El aumento de eficacia se puede atribuir a mecanismos múltiples de actión y las dosis potencialmente más bajas. En la práctica chínica, la monoterapia de mantenimiento tiene éxito limitado para los episodios crónicos y se utiliza con frecuencia la polifarmacia, aunque no está claro cuál es la mejor combinación. Se requiere un nuevo enfoque en colaboración basado en ensayos chínicos simples para cambiar la práctica médica actual.

Se distribuyó al azar a cincuenta pacientes ambulatorios esquizofrénicos clínicamente estables que sufrían de síntomas esquizofrénicos residuales, efectos secundarios neurológicos o ambas cosas para que continuaran su(s) neuroléptico(s) convencional(es) o lo(s) cambiaran por olanzapina. Después de doce semanas, los pacientes con olanzapina mostraban mejoría significativa en los efectos secundarios neurológicos y los síntomas psicóticos, comparado con los pacientes con antipsicóticos convencionales.

La esquizofrenia resistente al tratamiento lleva a menudo a la aplicación combinada de medicamentos antipsicóticos. Informamos de la primera experiencia con la combinación de olanzapina y amisulprida. Se pudo lograr mejoría del estado psicopatológico y los efectos secundarios, y las dosis de fármacos fueron más bajas que en monoterapia. Así, concluimos que este enfoque representa una opción terapéutica útil.

La discinesia tardía representa una de las complicaciones más graves del tratamiento neuroléptico. Es un trastorno de aparición tardía de los movimientos involuntarios. Pueden estar afectadas todas las partes del cuerpo, pero la discinesia de la lengua, el área oral y el área facial y periorbital es la más frecuente. Los movimientos anormales aumentan típicamente con la tensión, disminuyen con la relajación y desaparecen durante el sueño. El esfuerzo voluntario puede reducirlos durante un breve periodo.

La discinesia tardía (DT) tiene un efecto negativo sobre la comunicación con el entorno del paciente, por la anomalía en estos caracteres de la comunicación no verbal percibidos de modo general. La mayoría de las veces esta persona suscita una atención excesiva y despierta incluso antipatía o sentimientos de amenaza. No se dispone en la actualidad de un tratamiento de éxito completo. Los dos informes clínicos en que la DT mejoró o desapareció demuestran el potencial terapéutico de la olanzapina. Estos hallazgos están de acuerdo con otros autores.

Actualmente, la discinesia tardía (DT) es un problema clínico importante. La prevalencia media se estima en un 30%. La aparición de antipsicóticos ha abierto nuevos caminos. El perfil extrapiramidal de estas moléculas es más favorable que el de los neurolépticos convencionales. Para evaluar su potencial tanto profiláctico como curativo, revisamos las publicaciones acerca de cuatro de estos antipsicóticos atípicos: clozapina, risperidona, olanzapina y amisulprida. La clozapina parece inducir menos casos de DT que los neurolépticos convencionales, y tiene un efecto terapéutico específico. Sin embargo, el riesgo de agranulocitosis reduce la posibilidad de utilización. La risperidona parece ser una terapia efectiva, pero varios autores comunican casos de DT durante el tratamiento. Además, se necesitan estudios mayores y seguimientos más largos para confirmar la eficacia de la olanzapina y la amisulprida. Se necesitan aún otros estudios y observaciones antes de extraer una conclusión para estas nuevas acciones antipsicóticas atípicas. Sin duda son prometedoras, pero no podemos ignorar la noción de riesgo-beneficio; el control regular y la escucha a la experiencia subjetiva de los pacientes deben figurar en primer lugar en la elección de la terapia.

El fármaco antipsicótico atípico olanzapina se ha propuesto para el tratamiento de la psicosis dopaminérgica en la enfermedad de Parkinson (PD). Informamos sobre un paciente de 68 años de edad que desarrolló un síndrome extrapiramidal acinético-rígido grave, acompañado por síntomas paranoides adicionales, después de un tratamiento de alucinosis óptica en PD con olanzapina. La olanzapina puede también inducir efectos secundarios extrapiramidales clínicamente pertinentes en los pacientes con PD.