Les jeunes adultes consultant dans les services de psychiatrie générale présentent parfois des symptômes psychotiques associés à un développement atypique (troubles comportementaux dans l’enfance, troubles des apprentissages, etc.). Ces patients constituent un enjeu pour les équipes de psychiatrie adulte : la prise en charge apparaît souvent peu efficiente (intolérance aux traitements, difficulté à établir un projet de réinsertion, etc.). Pour ces cas complexes de « psychoses de l’adolescent », nous proposons dans notre unité de remédiation cognitive (C3RP) une investigation approfondie et multidisciplinaire de la période développementale, de la petite enfance jusqu’à l’émergence des premiers symptômes psychotiques. Cette relecture sémiologique nous permet d’affiner le diagnostic et de proposer un parcours de soin individualisé, combinant des traitements pharmacologiques et des prises en charge rééducatives. Nous présentons ici le cas de Mademoiselle C., jeune femme pour laquelle le diagnostic de schizophrénie a été porté initialement. L’examen neuropsychologique et l’entretien psychiatrique centré sur la petite enfance, associés aux examens biologiques, anatomiques et génétiques nous ont permis de repenser le diagnostic comme un trouble du développement avec symptômes psychotiques dans un contexte d’anomalie génétique de novo (microduplication 17p13.3). Un traitement pharmacologique adapté (aripiprazole, méthylphénidate et S-citalopram) ainsi qu’une rééducation logico-mathématique ont été associés à des programmes de remédiation cognitive (cognition froide et cognition sociale). Pour les aspects attentionnels, exécutifs et mnésiques le programme CRT avec une adaptation spécifique au cursus universitaire a été suivi. En parallèle, le SAMSAH Prepsy a pu ajuster au quotidien les conditions de son apprentissage et l’aider à la réalisation d’une formation d’assistante de librairie. Pour ces jeunes patients complexes avec nécessité cruciale d’un parcours de réhabilitation, la conjonction d’une remédiation et d’un service d’accompagnement au quotidien est décisive pour l’accomplissement des projets professionnels et personnels.

Les premiers épisodes psychotiques sont précédés par une phase pauci-symptomatique de 2 à 4 ans pendant laquelle les symptômes psychotiques sont présents à un niveau infraliminaire en sévérité ou en fréquence. Initialement, les patients présentent des troubles peu spécifiques tels que fléchissement scolaire, problèmes de concentration et repli, ou encore anxiété, agitation et dépression, alors que les premiers symptômes positifs atténués surviennent plus tardivement. Les critères cliniques « d’état mental à risque » (AR) identifient des patients dont 10 à 40 % feront une transition psychotique dans l’année. Les troubles cognitifs apparaissent tôt et ressemblent à ceux identifiés dans la schizophrénie, à un niveau moindre de sévérité, touchant mémoire de travail, attention, organisation et planification. La valeur prédictive de ces biomarqueurs cognitifs doit être précisée mais les revues récentes montrent l’intérêt des bilans étendus en parallèle aux évaluations cliniques, augmentant la valeur prédictive (60–80 %) et pointant particulièrement les déficits de la fluence verbale, de mémoire, de cognition sociale. Certains troubles cognitifs pourraient refléter le cœur même du processus psychotique (atteinte de la mémoire autobiographique, de la perception du self). La période de psychose non traitée influence le pronostic fonctionnel et la qualité de rémission ultérieure, justifiant l’intérêt d’un repérage précoce des sujets à risque de conversion psychotique. L’identification des troubles cognitifs associés aux phases précoces et l’étude de leur chronologie d’apparition ont un intérêt scientifique pour mieux comprendre les bases cérébrales de la transition psychotique mais également pronostique. Le suivi précoce visera des facteurs environnementaux aggravants (consommation de cannabis, stress, isolement) et pourrait permettre de définir des programmes de remédiation cognitive spécifiques au sujet et au stade de la maladie, qui pourraient permettre de limiter ou empêcher l’évolution vers la psychose. Ces observations soulignent l’intérêt du développement de centres spécialisés dans l’évaluation des jeunes adultes et les pathologies émergentes.

La filiation, telle que définie par Guyotat, est ce par quoi un individu se situe et est situé par rapport à ses ascendants et descendants réels ou imaginaires. Le lien de filiation peut être l’objet d’une pathologie, en particulier dans les psychoses, délire de filiation, pathologie puerpérale, qui sont souvent associées à une anomalie ou à des brèches de la filiation « instituée » (ou symbolique), ou à certains traumatismes, blessures et carences narcissiques. On se propose d’étudier, à travers 2 vignettes cliniques de patients suivis pour schizophrénie, la psychopathologie du délire de filiation comme répercussion de l’existence de secrets et de non-dits dans l’histoire familiale.

L’efficacité des interventions destinées aux proches des individus vivant une psychose a été soulignée par de nombreuses études dont des méta analyses [5,6] et elles sont recommandées dans les Guides de meilleures pratiques en raison de leurs effets reconnus, soit la diminution des rechutes des personnes souffrant de psychose et une augmentation de leur soutien social [1,3,4].

L’AFPEP-SNPP existe sous sa forme actuelle, associative et syndicale, depuis plus de 40 ans. Elle représente les psychiatres privés (libéraux en ville et en clinique, mais aussi salariés à temps partiel dans le milieu associatif et médicosocial). La psychiatrie privée accompagne le patient dans l’accomplissement de soins qu’il a librement choisis. Elle repose essentiellement sur un lien de confiance où la souplesse du clinicien et sa polyvalence sont les clés d’une efficacité thérapeutique et préventive des troubles mentaux les plus variés (depuis les interrogations en apparence bénignes jusqu’aux pathologies chroniques lourdes). L’exercice privé se distingue par le dispositif psychiatrique le plus allégé, son moindre coût de fonctionnement, notamment administratif et assure environ 2 millions de consultations annuelles en France. Il permet un exercice professionnel le plus indépendant possible, car la rémunération repose essentiellement sur les honoraires directement perçus de la part des patients. À ce titre, les psychiatres privés expriment un point de vue indépendant et original sur les processus administratifs imposés par la législation et notamment par la Haute Autorité de santé. Ils demeurent solidaires de la profession qui bénéficie ainsi d’une complémentarité dans l’éventail thérapeutique, par une articulation entre la ville et l’hôpital. Ils peuvent enrichir la réflexion psychiatrique par leurs recherches indépendantes et ainsi réinterroger les concepts de la psychiatrie traditionnelle, par exemple le paradigme de la psychose, qui a permis le développement d’une réflexion clinique spécifique à la psychiatrie. Ils doivent confronter les données de la science avec le besoin que ressentent les patients d’exprimer librement leurs troubles, et beaucoup d’entre eux pratiquent la psychothérapie. C’est ainsi qu’ils sont amenés à réinventer leur approche clinique au gré de l’évolution de la société et de la technologie, notamment en ce qui concerne les adolescents et les nouveaux modes d’expression de leurs troubles.

Dans le cadre d’une recherche indépendante, à partir de sources oubliées de la littérature psychiatrique classique, nous étudierons comment la psychiatrie a construit son identité par une réflexion sur des entités cliniques nouvellement créées. Elles ont découlé de l’élaboration de nouvelles classifications, qui sont toujours des travaux enracinées dans leur époque et dans les modèles théoriques dominants. D’où vient le fait que le terme de psychose est devenu à lui seul un pan entier de la psychiatrie, dans la diversité de ses expressions symptomatiques et des pathologies variées qui s’y rattachent ? Nos ainés y ont-ils découvert un nouvel état de l’esprit humain ? Comment y ont-ils reconnu une parenté, un processus psychique qui nécessitait la création d’un nouveau mot où viendront se cristalliser les troubles psychotiques ? Nous verrons comment Ernst von Feuchtersleben (1806–1849), personnage haut en couleur, probablement en avance sur son temps, et cela avant la théorie de la Dégénérescence, a repris le terme préexistant de psychose (forgé en 1841 par Canstatt), et a construit une nouvelle espèce de maladie mentale distincte d’une part de l’idiotie, et du délire fixe de l’autre. Le romantisme s’y retrouve probablement par sa manière d’exprimer son intuition de clinicien, en tant que médecin, et d’exposer son programme clinique à l’époque où la psychiatrie, qui s’appelait plus volontiers aliénisme ou « médecine psychique », n’en était qu’à ses débuts. Son œuvre médicale, par la précision de son propos, nous confronte avec un regard qui peut paraître étonnamment moderne, comme un tronc commun des divers courants ultérieurs dépouillé des idéologies plus récentes. Elle nous apprend autant sur la rigueur éthique d’une profession balbutiante que sur la marque, indélébile mais aujourd’hui oubliée, qu’il imprima sur toute la psychiatrie.

Les comorbidités psychiatriques des épilepsies sont nombreuses et fréquentes. Un patient épileptique sur trois présente au cours de sa vie une pathologie psychiatrique (contre une personne sur cinq en population générale). Les études retrouvent des prévalences augmentées chez les patients épileptiques, en particulier pour les troubles de l’humeur, les troubles anxieux et les troubles psychotiques. Les troubles psychiatriques précèdent, accompagnent ou compliquent les différentes formes d’épilepsie. On sait, de plus, aujourd’hui que l’existence d’un trouble de l’humeur ou d’un trouble psychotique chez un sujet non épileptique augmente significativement le risque ultérieur de développer une épilepsie. Ces comorbidités ont un impact considérable, non seulement en termes de souffrance psychique et de qualité de vie, mais également sur le contrôle des crises épileptiques et sur l’efficacité et la tolérance des traitements antiépileptiques. De toute évidence, le lien qui unit épilepsie et troubles mentaux n’est pas celui d’une causalité unidirectionnelle où les troubles mentaux se réduiraient aux conséquences de l’épilepsie sur la santé mentale. En réalité, il s’agit moins d’une causalité que d’une association ; la relation entre pathologies épileptiques et psychiatriques est bidirectionnelle, voire triangulaire – certains facteurs physiopathologiques exposant les sujets à la fois à la survenue de troubles épileptiques et psychiatriques. L’usage des critères diagnostiques issus du DSM s’avère souvent problématique dans le cas des comorbidités psychiatriques de l’épilepsie. En effet, bon nombre de patients épileptiques présentent des symptômes psychiatriques sévères et invalidants mais atypiques, spécifiques qui ne réunissent pas l’ensemble des critères nécessaires au diagnostic d’un trouble particulier. Une attention particulière doit être notamment portée aux rapports temporels entre les crises d’épilepsie et l’apparition des symptômes psychiatriques. On distingue ainsi les troubles psychiatriques péri-ictaux (pré-ictaux, ictaux, postictaux) des troubles psychiatriques interictaux. Nous détaillerons, en outre, le syndrome dysphorique interictal, la psychose postictale et les crises non épileptiques psychogènes.

Le rétablissement est un processus visant à promouvoir l’acceptation de ce qui ne peut pas être changé, puis de construire un nouveau projet de vie positif. Se rétablir implique donc de trouver l’espoir, de redéfinir l’identité et de trouver un sens à la vie. Les philosophes puis les thérapeutes existentialistes se sont penchés sur la question du sens. Le sens revêt deux significations :

– que signifient nos vies ?

– à quoi servent nos vies ?

Le sens de la vie est en lien avec une bonne estime de soi. Il découlerait cependant principalement d’une bonne congruence entre nos valeurs (définies comme « des croyances stables selon lesquelles certains buts dans la vie sont préférables à d’autres ») et les moyens donnés par le contexte social pour les appliquer. Nous décrirons dans cet exposé l’application d’un modèle postulant que chez les sujets souffrant de troubles mentaux, des éléments biologiques, psychologiques (p. ex. déficits motivationnels, idées délirantes) et sociaux (isolement) vont empêcher la reconnaissance de valeurs par le sujet, puis leur mise en application. Cela aura un impact sur le sens de la vie. Ce manque de sens va influencer négativement en feed-back la motivation, l’estime de soi et impacter sur des symptômes dépressifs. Notre étude a porté sur 176 sujets dont 75 souffraient de troubles psychotiques, 38 de trouble de la personnalité borderline, 35 de trouble bipolaire et 28 d’anorexie. Globalement, nos hypothèses ont été validées par une analyse de médiation : certains symptômes (manque d’espoir, dépression) influencent les valeurs ; celles-ci sont associées au sens de la vie ; en retour, celui-ci impacte sur des symptômes. Ces résultats, observables dans les quatre groupes diagnostiques, suggèrent de considérer les valeurs et le sens dans la prise en charge orientée sur le rétablissement des patients souffrant de troubles mentaux persistants.

Maladie mentale et équilibre précaire, conditions de détention, réalisation du projet de soin, appréhension du placement en foyer, stigmatisation : ces facettes singulières s’expriment simultanément dans la prise en soin des patients Suisses détenus sous mesure pénale à des fins de placement institutionnel. Le malade psychique incarcéré sous article 59 du Code pénal suisse (20 % des détenus) voit sa peine suspendue au profit d’une incarcération dont la fin dépend, entre autres, de l’évolution du malade sur les critères de reconnaissance de la maladie et ceux de la dangerosité liée à la pathologie. Cette activité naissante (2012) s’adresse en premier lieu aux patients les plus démunis face aux changements (psychose, retard mental), le trouble psychique induisant souvent des mises en échec du patient face aux attentes de l’univers carcéral, incontournable pour accéder à la sortie. Cet accompagnement se veut lier des univers séparés par les murs, les prisons, les hôpitaux psychiatriques et les foyers et accompagner le détenu psychique à retrouver sa place dans la société. En s’appuyant notamment sur le concept de transition décrit par Meleis, et sur la gestion de situations complexes par la méthode de case management, cette liaison accompagne autant les soignants prenant en soin que les patients écroués soumis à cette complexité. Cette activité se trouve à la croisée du monde pénal et psychiatrique, soumis aux enjeux sociétaux actuels et majeurs en Suisse, la place du patient-détenu est un questionnement perpétuel pour eux comme pour nous, soignants. L’équipe actuelle se compose d’un infirmier case-manager de liaison et d’un psychiatre responsable du secteur psychiatrique dans une prison de haute sécurité ; l’activité se porte sur une mise en sens du parcours et du vécu auprès des patients, de coordination pour la cohérence des soins d’un milieu à l’autre.

In this second part of a review on drug-induced psychosis in Parkinson's disease, the characteristics of typical and atypical neuroleptics will be compared and the therapeutic efficacy and the extrapyramidal side-effects of ‘atypical’ antipsychotic drugs will be discussed. These drugs affect serotonergic, adrenergic as well as dopaminergic neurotransmission and are best distinguished from the typical neuroleptics on the basis of the relationship between strong 5-HT2 and weak D2 affinities. Their succes may rely on this spectrum of effects. Clozapine, being the first choice, will be discussed in more detail.

Norharman is a ß-carboline, possibly of endogenous origin, although cigarette smoking and food are sources too. In brain specific binding sites have been demonstrated. In higher doses norharman binds to benzodiazepine receptors and has MAO-B inhibitory activity. From animal experiments it can be concluded that norharman induces sedation and muscle relaxation. A role in psychosis is unclear, a role in the pathogenesis in anxiety is possible, but has to be further substantiated. As current research suggests, norharman may be an important factor in addiction and withdrawal.

Aan de hand van literatuurgegevens wordt een overzicht gegeven van de rol van biologische factoren bij het tot stand komen van de drie belangrijkste psychiatrische stoornissen in het kraambed: ‘maternity blues’, postpartumdepressie en kraambedpsychose. Voorde blues en de postpartumdepressie worden vooral stoornissen in de stofwisseling van L-tryptofaan, progesteron en de endorfines beschreven maar zonder dat een duidelijk biopsychofysiologische verklaring van de ziektebeelden kan worden gegeven. Voorde kraambedpsychose wordt vooral aan dopamine en beta-enkefaline aandacht besteed.

Het blijkt dat over de bio-etiologie van deze aandoeningen vooralsnog geen consensus bestaat.

Dans le cadre d’une étude en ouvert portant sur la détermination de la posologie et après une période de sevrage thérapeutique d’une semaine, quarante patients adultes psychotiques chroniques sélectionnés selon les critères du DSM III, ont reçu pendant quatre semaines du rispéridone (R 64 766), antagoniste sélectif et spécifique des récepteurs S2 à la sérotonine et D2 à la dopamine. La dose moyenne quotidienne de rispéridone administrée à la fin de l’essai était de 5,6 mg. Le rispéridone présente un début d’action rapide; en effet dès la fin de la première semaine de traitement, il était déjà observé une diminution hautement significative (P < 0,001) du score total de la BPRS. De même, une réduction très significative (P < 0,001) des scores des items individuels de la BPRS concernant les symptômes positifs, négatifs et affectifs a été mesurée. En dépit de l’arrêt du traitement antiparkinsonien lors de la visite de sélection, une diminution hautement significative (P < 0,001) des symptômes extrapyramidaux (SEP) évalués à l’aide de l’échelle de Simpson et Angus a été observée. Tout comme les cotations de la BPRS, l’impression clinique globale présentait une amélioration continue tout au long de l’étude. Le rispéridone a été particulièrement bien toléré, si l’on excepte la réapparition chez un patient d’une dyskinésie tronculaire et une hypotension orthostatique symptomatique chez un autre. Seuls des effets secondaires légers ont été rapportés. Les signes vitaux, les paramètres de l’ECG et les analyses de laboratoire sont demeurés dans les limites des valeurs normales pendant le déroulement de l’essai clinique. Doté d’une activité antipsychotique, entraînant une amélioration des symptômes négatifs et affectifs chez les patients psychotiques et suscitant peu de SEP, le rispéridone semble se présenter dans cette étude comme une alternative possible aux neuroleptiques classiques dans le traitement des patients psychotiques chroniques.

We related normalized diurnal weight gain (NDWG) to a decrease in serum sodium concentration (DSOD) among 8 schizophrenics subject to water intoxication. DSOD = 0.422 + 1.675 × NDWG (n = 8, r = 0.864, P = 0.006). We used this relationship to interdict drinking and, thus, prevent severe hyponatremia.

The authors have reviewed 13 published studies on methionine administration, usually in combination with a monoamine oxidase inhibitor (MAOI), to chronically psychotic patients, using modern (DSM-III) diagnostic criteria. Four of these studies contained sufficient descriptive data to allow reappraisal of the effects. The results of the review suggest that a proportion of the patients experienced the induction of a manic episode/antidepressant effects rather than the reported worsening of schizophrenia while treated with a methionine-MAOI combination. It is suggested that these observations are consistent with recent findings that S-adenosyl-L-methionine (SAMe) has antidepressant and mania-inducing effects.

Lors du Congrès de 1986 de l’Association Européenne de Psychiatrie, Pierre Pichot dans son rapport sur les «Voies nouvelles de la classification des états dépressifs» a posé le problème de l’autonomie des dépressions délirantes. Si l’on compare le DSM III-R au DSM III et la version provisoire de la CIM 10 à la CIM 9, on relève des changements importants: la dichotomie dépression psychotique-endogène/névrotique-psychogène-réaetionnelle disparaît, ce qui fut d’ailleurs déjà le cas dans le DSM III, mais surtout le délire dans la dépression devient un indice de gravité et ne situe plus cette forme dans une classe indépendante.

A vrai dire la clinique avait déjà montré la nécessité de la suppression de la dichotomie psychotique/névrotique, les critères de différenciation diagnostiques s’étant révélés non fiables, variant suivant les écoles et les psychiatres et la clinique ne permettant pas de dissocier les diverses formes. Pas plus ne peut être maintenu, malgré l’opinion encore en cours chez de nombreux psychiatres, le rapport entre une personnalité déterminée comme le « Typus melanchoticus» de Tellenbach et la dépression délirante. Les recherches actuelles montrent en effet qu’il n’existe Pas de corrélation entre la personnalité et la dépression délirante. Le délire dans la dépression apparaît comme un indice de gravité et un mécanisme psychopathologique de défense contre l’angoisse de mort et la culpabilité. Le délire est une forme de pensée qui peut apparaître chez des individus et des groupes sous la pression de panique ou de stress ou de tensions extrêmes. Cette forme de pensée est fréquente dans certaines cultures où elle peut coexister avec la pensée logique. Dans la dépression le délire est transitoire. L’intégration du fait du délire de la dépression délirante dans la psychose dont les caractéristiques restent pour beaucoup le clivage du réel ne peut être maintenue. Le concept même de psychose doit à l’heure actuelle être contesté du fait de son ambiguité et du flou de sa définition qui varie d’une école et d’une théorie à l’autre. Il n’est plus d’actualité de maintenir la dépression délirante dans la catégorie des psychoses fontionnelles affectives, la différenciation entre psychoses affectives et non affectives devant être remise en cause. Cette façon de voir implique l’unicité de la maladie dépressive, ce qui n’exclut pas I existence de causes multiples. Il est vrai que tant que nous ne connaîtrons pas de façon plus précise l’étiologie et les mécanismes pathologiques, le débat restera ouvert.

La fréquence et l’importance de l’anxiété chez le psychotique contrastent avec la pauvreté de la littérature qui lui est consacrée. Le DSM III même n’en fait pas mention. Aucune des échelles d’anxiété actuellement validées ne peut être utilisée dans cette indication.

Nous proposons ici la première échelle d’évaluation de l’anxiété des psychotiques. L'intérêt en est triple, lié: 1) au caractère original du projet ; 2) à la nécessité d’un instrument validé pouvant être utilisé dans les essais thérapeutiques ; 3) aux arguments qu’une telle analyse peut fournir sur les dit férentes modalités d expression, d intensité et de signilicadon structurale de l’anxiété chez le psychotique et de l’intérêt qu il y aurait à la distinguer tant au niveau clinique que thérapeutique.

Notre démarche a consisté en un premier temps à déterminer au cours de l'interrogatoire de patients psychotiques les éléments cliniques sous-tendant l’appréciation de l’anxiété. Cette liste de 16 items a été testée chez 45 patients psychotiques et 15 patients névrotiques anxieux. Une analyse factorielle en composantes principales a permis de dégager 4 facteurs expliquant respectivement 32%, 14,7 %, 14% et 7% de la variance. Le premier facteur peut être interprété comme représentatif de la gravité. Le deuxième facteur évalue l’inhibition du patient. Le troisième facteur est interprété comme évaluant la dimension auto-agressive du patient. Le quatrième facteur évalue l'évolution dans le temps de l’anxiété.

Cette échelle évalue donc en 4 axes: l'intensité de la symptomatologie, l’inhibition, l’auto-agressivité, l’évolution dans le temps.

En l’absence d’échelle validée de référence, la validité est approchée par la corrélation du score total de la PAS à l'évaluation globale de l’anxiété par le clinicien (R = 0,663, P<0,001), par la corrélation du score de chaque item pris séparément à l’évaluation de l’anxiété par le clinicien (P<0,001 pour 4 items et P<0,05 pour 7 items). La PAS est une échelle homogène (P<0,05 pour 15 items). La PAS est corrélée également à la CPRS-S (Modified CPRS for Schizophrenie) mais est mieux corrélée que celle-ci à l’appréciation spécifique de l’anxiété chez le psychotique. Chez les Patients névrotiques, par contre, il n’existe pas de corrélation entre les différents scores de la PAS et l’anxiété du patient appréciée cliniquement.

La PAS est la première échelle validée d’évaluation spécifique de l’anxiété chez le psychotique. Des études ultérieures sont envisagées pour préciser la fidélité intercotateurs, la sensibilité au changement et pour spécifier la notion même d’angoisse psychotique.