Depuis une dizaine d’années, l’entraînement cognitif est un type d’intervention non pharmacologique qui s’est développé afin de favoriser la réhabilitation après un traumatisme crânien ou un accident vasculaire cérébral. Le but de cette intervention est l’amélioration du fonctionnement cognitif par la répétition d’exercices généralement informatisés [1]. Cette intervention peut être envisagée dans le traitement du Trouble de Déficit de l’Attention/Hyperactivité (TDA/H) car ce trouble est associé à un déficit du fonctionnement cognitif [2]. À ce jour, la majorité des études TDA/H portent sur l’entraînement de la mémoire de travail par le programme Cogmed. Mais, les résultats des études sont controversés quant à l’impact du programme sur : le fonctionnement cognitif, les symptômes liés au TDA/H et les performances scolaires [3]. Face à ces constats, une première étude est réalisée au Québec auprès d’enfants présentant un Trouble de Déficit de l’Attention/Hyperactivité (TDA/H). Une seconde étude est réalisée en France auprès d’adultes présentant ce même trouble. L’objectif principal commun de ces deux études est d’évaluer l’efficacité d’un entraînement de la mémoire de travail assisté par ordinateur (Cogmed) sur les symptômes liés au TDA/H et le fonctionnement cognitif auprès (1) d’enfants, et (2) d’adultes présentant un TDA/H. Les objectifs secondaires de l’étude réalisée auprès d‘enfants sont d’évaluer l’efficacité du programme sur le rendement scolaire. Pour l’étude réalisée auprès d’adultes, les objectifs secondaires sont d’évaluer les effets du programme sur : (1) la symptomatologie anxieuse et (2) dépressive. Les deux études sont réalisées en double insu et comprennent une assignation aléatoire des participants. Pour chacune des deux études un groupe témoin actif durant lequel les participants réalisent également des exercices d’entraînement assistés par ordinateur est constitué. Toutefois, dans ce programme les exercices d’entraînement demeurent à un niveau de difficulté limité, ce qui a pour impact d’en réduire les effets. Les résultats de ces deux études sont présentés.

Bien que les cliniciens français restent majoritairement prudents et attentifs aux recommandations concernant la prescription de médicaments psychotropes chez l’enfant et l’adolescent, celle-ci augmente depuis quelques années. Antipsychotiques, antidépresseurs, mais aussi psychostimulants, mélatonine, ocytocine…la palette s’élargit, les indications se diversifient et les effets indésirables sont de mieux en mieux étudiés. Afin d’apporter aux praticiens des informations concrètes et démontrées, pour les aider dans leur appréciation du rapport « bénéfices-risques » d’une prescription médicamenteuse, la Société française de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent (SFPEADA) propose, au cours de cette rencontre avec l’expert :

– dans un premier temps une mise au point sur les données actualisées et démontrées pouvant être utiles aux médecins amenés à prescrire chez des jeunes de moins de 18 ans : indications, AMM, éléments pouvant guider vers le choix de telle ou telle molécule au sein d’une même famille thérapeutique, examens à pratiquer avant mise sous traitement et modalités de surveillance en pratique clinique, mesures d’accompagnement de la prescription, articulation avec les autres formes d’interventions thérapeutiques…

– Dans un second temps une discussion avec les participants sous la forme « questions-réponses » et de « partage d’expériences ».

La rencontre avec l’expert sera modérée par le professeur Jean-Philippe Raynaud (Toulouse), président du conseil scientifique de la SFPEADA.

Notre activité au sein de la filière de psychiatrie périnatale de Limoges nous amène à rencontrer un nombre important de femmes enceintes présentant des symptômes dépressifs. Ceux-ci ne nécessitent pas systématiquement la mise en place d’un traitement médicamenteux mais justifient un suivi spécialisé permettant de soutenir et d’accompagner ces femmes dans toute la période périnatale. Nous présenterons une situation clinique banale d’une femme souffrant d’un état dépressif pendant sa grossesse. Le suivi va nous confronter à une clinique se complexifiant de troubles interactifs entre la mère et son bébé. L’évolution sera marquée par des troubles des conduites alimentaires de l’enfant mettant en péril sa vie au décours d’un problème somatique grave. Nous reprendrons le cheminement de notre prise en charge au décours de trois années de suivi. Notre réflexion va souligner la nécessaire prise en compte des antécédents maternels et de la structure de personnalité sous-jacente, la mise en place d’un suivi spécifique aux troubles périnataux et enfin l’importance de l’articulation et de la coordination des soins psychiques sur un territoire régional. La complexité de la clinique périnatale entremêlant les pathologies maternelles à celles de l’enfant oriente la spécificité des soins psychiatriques vers une pratique pluridisciplinaire et intégrée dans un réseau de soins psychiques formalisé.

Chez les enfants d’âge préscolaire, les comportements agressifs et externalisés sont fréquents. Alors que ces comportements diminuent progressivement avec l’âge pour la majorité des enfants, une minorité d’enfants (< 10 %) va garder de façon persistante des niveaux élevés de comportements agressifs à l’âge de six ans. Au niveau de la nosographie, les troubles du comportement externalisés comprennent le trouble oppositionnel avec provocations (TOP), le trouble des conduites (TC) et le trouble déficit de l’attention/hyperactivité (TDA/H). Malgré leurs limites chez les moins de six ans, les classifications diagnostiques restent incontournables puisqu’elles permettent la reconnaissance du caractère pathologique et la mise en place d’interventions thérapeutiques. Il s’agit d’interventions variées s’inscrivant dans un contexte de prise en charge globale et multidisciplinaire, s’adressant à la fois aux enfants et aux parents. L’outil thérapeutique privilégié chez les moins de 6 ans est la psychoéducation parentale. Parmi les interventions prometteuses, les programmes d’interventions scolaires ont une place de choix.

Le déroulement de toute grossesse nécessite la prise en compte de la stabilité psychique de la future mère. Ce moment particulier dans la vie d’une femme peut en effet aggraver des troubles connus ou révéler une pathologie de novo. Ainsi, dans un certain nombre de cas, des thérapeutiques psychotropes s’avèrent nécessaires. Si elles sont parfois indispensables, ces prescriptions doivent néanmoins répondre à des règles et respecter des précautions liées à leur potentiel toxique sur la poursuite de la grossesse, le développement embryonnaire, fœtale et la santé de l’enfant à naître. Il est important d’évaluer à chaque étape de la grossesse le rapport bénéfice/risque concernant aussi bien la femme que l’enfant à venir et mettre rapidement en place une coordination entre le médecin prescripteur et les équipes des services d’obstétrique et de néonatalogie. Quatre ans après une première présentation au CFP à Lille, nous proposons une actualisation des connaissances sur la prescription des psychotropes pendant la grossesse, avec toujours comme objectif de souligner l’importance d’une réflexion éclairée avant toute décision de mise en place ou de maintien d’un traitement chez une femme enceinte. Si certains effets délétères doivent être impérativement connus et nos connaissances réévaluées au fil des études, il faut aussi savoir que de nombreux autres facteurs ont un impact sur le déroulement de la grossesse et le devenir de l’enfant.

La mémoire de travail est une fonction cognitive souvent affectée, dans le contexte d’un TDAH . L’entraînement de la mémoire de travail par le programme informatisé Cogmed est une intervention qui est proposée auprès des patients présentant un TDAH . Le but de cette intervention est l’amélioration de la mémoire de travail par la répétition d’exercices généralement informatisés . Les résultats des études évaluant les effets du programme Cogmed auprès de participants présentant TDAH, indiquent que cette intervention améliore la mémoire de travail . Cependant, selon ces auteurs le maintien des effets de cette intervention sur plusieurs mois ne sont pas attestés. Afin de pallier à cette limite, deux études sont présentées. L’une est réalisée en France auprès d’adultes présentant un TDAH et la seconde au Québec auprès d’enfants présentant ce même trouble. L’objectif de ces études est d’évaluer le maintien des effets à six mois d’un entraînement de la mémoire de travail assisté par ordinateur (Cogmed) sur les symptômes liés au TDAH, la mémoire de travail, le raisonnement non verbal, l’inhibition et les capacités attentionnelles. Le maintien des effets pour la compréhension de la lecture et le raisonnement mathématique est également évalué auprès des enfants. Pour les deux études, les participants sont assignés aléatoirement dans une des deux conditions suivantes :

– le groupe d’entraînement Cogmed ;

– un groupe témoin actif (version placebo du programme), durant cette version les mêmes activités que celles proposées par le programme Cogmed sont effectuées.

Toutefois, le niveau de difficulté demeure faible et constant à travers le temps, ce qui devrait avoir pour effet d’en restreindre l’efficacité. Les évaluations sont réalisées en double insu. Les résultats des effets du programme six mois après l’intervention seront présentés.

This study investigates the participation of family caregivers when an elderly relative is going to a nursing home. Twenty-two primary caregivers, whose relative, aged 60 years or older, had recently been admitted to a public nursing home, were interviewed. The content analysis reveals that caregivers worry about and do what is needed to ensure the physical, psychological, and social well-being of their elderly relative and take care of her/his belongings. Doing things for her/him gradually gives way to managing things. Caregivers carry out the duty of protecting their family members, stimulating them, and keeping a close watch on the work of the staff of the institution.

Le DSM III, qui est un système nosologique définissant des catégories diagnostiques psychiatriques, a été peu utilisé chez l’enfant et l’adolescent. En effet, les troubles psychiatriques de l’enfant ont longtemps été ignorés, leur abord étant essentiellement pédagogique. De plus, la définition du normal et du pathologique est difficile chez l’enfant, qui est un sujet en évolution. Le principe du DSM III chez l’enfant et l’adolescent est le même que chez l’adulte. Les diagnostics se retrouvent sur deux axes. Si le DSM III a une section séparée pour les diagnostics spécifiques à l’enfant et à l’adolescent, beaucoup d’enfants sont concernés par des diagnostics figurant a la partie adulte du DSM III, et réciproquement. Notre étude a porté sur 894 enfants et adolescents hospitalisés ou examinés en journée d’observation pendant 2 ans dans le Service de psychopathologie de l’enfant et de l’adolescent de l’hôpital Hérold à Paris. Les diagnostics ont été portés en fonction des directives du DSM III au cours d’une cotation collective non aveugle, réalisée par les médecins seniors du service, réunis une fois par semaine. Nos 894 sujets se répartissent en 560 sujets de moins de 13 ans et 334 sujets de 13 ans ou plus. La population comporte 551 garçons et 343 filles. La prédominance masculine est nette pour les moins de 13 ans, alors qu’après 13 ans le nombre de garçons et de filles est équivalent. Un diagnostic DSM III soit sur l’axe I, soit sur l’axe II a été possible dans 97% des cas. Les diagnostics les plus représentés sur l’axe I chez les moins de 13 ans sont le retard mental et les troubles avec manifestations physiques, surtout chez les garçons; chez les plus de 13 ans, ce sont les troubles affectifs et les troubles de l’alimentation, surtout chez les filles. Sur l’axe II, il faut souligner la rareté des troubles de la personnalité, alors que les troubles spécifiques du développement sont nombreux, en particulier chez les moins de 13 ans. Sur l’axe III, environ 20% de notre population présente un problème physique intervenant dans sa pathologie psychiatrique. Sur l’axe IV, on constate qu’il n’y a pas de différence de sévérité de stress dans les 2 groupes d’âges considérés: en revanche, les filles ont des stress plus marqués que les garçons. Sur I axe V, les plus de 13 ans fonctionnent plus mal que les moins de 13 ans. Les résultats de notre étude confirment les autres études en ce qui concerne le sex ratio. En revanche, chez les moins de 13 ans, nous avons beaucoup plus porté de diagnostic de retard mental et de trouble global du développement qu’Anderson, par exemple, et nous constatons moins de troubles des conduites et de déficit de l’attention que dans d'autres études, américaines notamment. De plus, chez les plus de 13 ans, nous comptons beaucoup moins de schizophrènes que Strober. Cette discordance peut être expliquée par le fait que nous ne portons qu’avec grande précaution le diagnostic de schizophrénie chez un adolescent. L'utilisation du DSM III dans un service de pédo-psychiatrie oblige à un minimum de rigueur et de cohérence, permet de pouvoir entreprendre des études de recherche clinique comparable avec d’autres centres. Son principal défaut est le problème de la validité de certaines de ces catégories diagnostiques chez l’enfant et chez l’adolescent due à l’absence de toute référence technique. On peut se demander si le DSM III a actuellement le statut d’une nosographie.

Notre travail a porté sur la comparaison statistique de deux groupes d’anorexiques mentaux de moins de 13 ans et de plus de 13 ans, examinés dans un service de pédopsychiatrie, et répondant aux critères du DSM-III. II met en évidence les éléments suivants.

1. 1) L’anorexie mentale est peu fréquente chez les enfants de moins de 13 ans par rapport aux adolescents, puisque ce groupe comprend 14 patients sur un intervalle de 7 ans et demi, alors que le groupe des moins de 13 ans comprend 37 patients pour un intervalle de 2 ans et demi.

2. 2) La proportion de garçons est plus élevée dans le groupe des moins de 13 ans puisque nous retrouvons 5 garçons pour 9 filles, les garçons représentant 35% de ce groupe, et la prédominance féminine est plus nette à la puberté puisque nous comptons 1 seul garçon pour 36 filles, les garçons ne représentant donc que 3%.

3. 3) Les retards de croissance sont marqués chez les jeunes anorexiques. Dans notre série, ils ne touchent que des garçons (3). L’anorexie est apparue respectivement à 10 ans pour le premier et à 11 ans et demi pour les deux autres. Pour deux patients, la taille définitive est normale. Le troisième patient, à 23 ans, a une taille inférieure à - 2 DS. On peut s’interroger sur l’absence de retard de croissance dans notre série chez les jeunes anorexiques de sexe féminin. L’explication, à notre avis, réside dans l’âge généralement élevé (> 10 ans) de nos anorexiques filles lors du début de la maladie. Leur croissance était déjà bien avancée et la puberté sans doute amorcée. A l’opposé, les garçons qui ont eu un arrêt de croissance étaient plus jeunes et tous prépubères au début de l’anorexie.

4. 4) Cliniquement, la symptomatologie est plus bruyante dans le groupe des moins de 13 ans avec:

   • – un état prémorbide fait de troubles du comportement alimentaire dans l’enfance;

   • – une perte de poids plus rapide. Elle est souvent inférieure à 25% du poids antérieur mais la cachexie est marquée, le tissu adipeux étant peu abondant avant la puberté. Dans le groupe des jeunes anorexiques, la perte de poids est en général comprise entre 15 et 20%;

   • – un refus d’hydratation associé au refus de nourriture dans 3 cas sur 14, cette particularité n’a pas été observée dans le groupe plus âgé.

   Ces deux dernières constatations mettent en cause les critères DSM-III de l’anorexie mentale pour les jeunes enfants.

5. 5) En revanche, nous n’avons trouvé aucune différence significative entre les deux groupes concernant:

   • – la prévalence des maladies psychiatriques chez les ascendants et la fratrie: elle est de 17,8% chez les parents du groupe 1, en majeure partie faite de troubles thymiques (16%). Dans la fratrie de nos patients, la pathologie la plus souvent retrouvée est un trouble des conduites alimentaires;

   • – la place de l’anorexique dans la fratrie, le statut social des parents, la situation du foyer parental; l’hyperactivité physique, la survenue de vomissements provoqués, la prise de laxatifs et les plaintes somatiques;

   • – la prévalence de la dépression comme diagnostic associé. Elle est néanmoins élevée dans les deux groupes puisqu’on retrouve 86% d’états dépressifs dans le groupe des moins de 13 ans (12 cas sur 14), 60% d’états dépressifs chez les plus de 13 ans (22 cas sur 37);

   • – la sévérité des stress psychosociaux;

   • – le niveau d’adaptation et de fonctionnement social et scolaire dans l’année écoulée. Dans les difficultés d’adapta tion constatées chez nombre de nos anorexiques, rentrent tout autant les troubles de la relation sociale que des dis torsions cognitives responsables de faibles performances, en dépit d’un surinvestissement de la scolarité et d’efficiences intellectuelles tout à fait satisfaisantes.

6. 6) Nos conclusions ne sont que fragmentaires en matière de devenir de l’anorexie du fait de l’imprécision de cer taines données recueillies, de la durée relativement brève de la catamnèse (les anorexiques du groupe 1 ont générale ment bénéficié d’un suivi plus régulier et prolongé - 4 ans en moyenne -, que ceux du groupe 2: 2 ans er moyenne), et de la faiblesse de l’échantillon des moins de 13 ans.

   Le poids s’est normalisé dans 78,5% des cas dans le groupe 1 et 54% des cas dans le groupe 2. On constate done que sur le plan symptomatique, il n’est pas très difficile de refaire prendre du poids aux anorexiques.

   Le comportement alimentaire est satisfaisant chez 9 sujets du groupe 1 (64%) et 19 sujets du groupe 2 (51%)

   L’apparition ou le retour des règles est observé chez 6 filles sur 9 du groupe 1 (66,6%) et 20 filles sur 36 dt groupe 2 (55,5%).

   L’évaluation de l’état mental de nos sujets (elle concerne 12 sujets du groupe 1 sur 14, 2 n’ayant pas répondi aux questions posées) montre qu’une patiente présente une anorexie mentale chronique avec des épisodes récurrent; de dépression majeure, qu’une autre patiente a fait un épisode de dépression délirante et qu’une troisième peut êtri considérée comme schizophrène. Six sujets souffrent d’une anxiété chronique avec manque de confiance en soi e phobie sociale pour l’un d’entre eux. Les 3 derniers ont un fonctionnement satisfaisant dans tous les domaines Comme on le voit, l’anorexie mentale est une maladie grave dont le pronostic est réservé. Cependant l’évolution ne nous a pas semblé différente dans les deux groupes concernant les paramètres comportementaux. Il faut cepen dant souligner qu’à deux exceptions près, les anorexiques de moins de 13 ans avaient débuté leur maladie immédia tement avant la puberté ou tôt après son début.