La psychiatrie constitue une spécialité variée, y compris dans ses possibilités de modes d’exercices. Cependant, les premiers stages d’internes ne permettent pas toujours d’appréhender toutes ces opportunités [1]. Existe-t-il des bons plans à ne pas rater, et des mauvais à surtout éviter ? L’hôpital public permet une pratique proche de ce que l’interne a connu au cours de son internat, et de débuter une carrière de psychiatre de secteur ou universitaire. En plus du statut de Praticien Hospitalier, il propose des modes d’exercices qui sont réservés aux jeunes psychiatres : le « post-internat », qui correspond aux différentes formes d’assistanat. Mais, s’il est bien un domaine de la psychiatrie que l’interne ne connaît pas, c’est le travail dans le secteur privé [3]. Il n’est pourtant pas moins riche que celui dans le public, et offre souvent une plus grande souplesse et indépendance dans le travail. Les possibilités offertes vont du travail en libéral, que ce soit en clinique ou en cabinet, au salariat. Il est possible (et très fréquent), d’avoir une activité mixte publique-privée. Souvent, les psychiatres du médicosocial ont plus un rôle de supervision, de liens avec les établissements psychiatriques [2], et d’évaluations et de suivis de certains pensionnaires en souffrance psychique. On y trouve une grande variété, des CMPP qui demandent un travail clinique « classique », aux instituts de type éducatifs, ou encore aux foyers (jeunes travailleurs, handicapés…). Ces dernières années se sont aussi développés des services dont l’orientation est plus celle d’une « aide à la vie sociale ». Il existe bien d’autres modes d’exercice encore : humanitaire, industrie pharmaceutique, ou encore conseil stratégique en entreprise, journalisme médical… Chaque mode d’exercice a donc ses avantages et ses inconvénients. De plus, une carrière peut évoluer, et la possibilité d’associer ces différents types d’activités enrichit les possibilités.

La formation initiale du jeune psychiatre offre peu de moyens de découvrir la diversité des pratiques possibles en psychiatrie après des années de formation clinique publique hospitalière. Nous apportons ici le témoignage des expériences vécues, après notre internat, comme la consultation en cabinet, la découverte de l’hospitalisation à domicile et de la psychiatrie communautaire, de psychiatre attaché en médecine interne et en urgences médicales mais aussi la création d’un service d’urgence psychiatrique en pratique libérale. L’exercice privé permet de se confronter à des configurations particulières sans la protection rassurante mais rigide de l’institution. Il autorise la création de structures souples qui s’adaptent à la demande, mais exige du psychiatre un polymorphisme dans son attitude clinique. Son comportement doit changer quand il rencontre un malade à son domicile, ou quand il fait un entretien dans un couloir, à travers une porte ou sur un banc publique. La diversité de la pratique provoque la rencontre avec des interlocuteurs multiples : famille, travailleurs sociaux, médicaux ou paramédicaux, et la nécessité de déterminer ce que l’on peut dire et comment le dire, de ce que l’on peut faire et comment le faire. Le psychiatre doit faire preuve d’une véritable polyvalence qui demande une souplesse de fonctionnement bien éloignée de ce que la psychiatrie hospitalière impose. L’adaptation à des terrains nouveaux nécessite de faire constamment une analyse de la pratique pour préserver une cohérence interne. La pratique éveille une théorisation en mouvement. Le psychiatre reste le même et s’adapte au milieu pour permettre un soin.

La compétence culturelle telle qu’elle est développée au centre Françoise-Minkowska a ceci de particulier dans le fait qu’elle tient compte non seulement de la dynamique entre le thérapeute et le patient mais également du système de soins dans lequel fonctionne cette offre thérapeutique. Il s’agit essentiellement de mettre le thérapeute dans les conditions optimales pour élaborer un diagnostic ou une indication thérapeutique. La dimension linguistique bien entendu n’est jamais négligée, le travail se fait essentiellement sur la reconnaissance de la dynamique engagée par la confrontation des modèles explicatoires. Cela permet au patient d’exprimer sa souffrance avec ses propres termes et ses références culturelles (illness) et au thérapeute de formuler au plus juste la nosographie psychiatrique éventuelle (disease), tout en tenant compte des déterminants sociaux et de leur impact soit précarisant, soit déstructurant. Cette approche est celle de l’anthropologie médicale clinique.

L’enseignement dans le cadre d’un diplôme universitaire à Paris-Descartes de l’anthropologie médicale clinique permet aux professionnels de la santé mentale et du social d’accéder à une approche théorique qui leur facilite le travail thérapeutique et l’accompagnement social. Les notions d’illness, sickness et disease autorisent un travail de décentrage et de confrontation de représentations culturelles de la souffrance psychique. Il est important que cette approche soit intégrée dans la formation des professionnels de la santé qui reçoivent des personnes migrantes et réfugiées.

Le centre Françoise-Minkowska reçoit des personnes migrantes et réfugiées de toute l’Île-de-France. L’originalité du dispositif mis en place pour la médiation, l’accueil et l’orientation (Mediacor) des patient(e)s a permis un éclairage particulier sur la place et le rôle des déterminants sociaux dans la trajectoire migratoire et le parcours d’exil. Cet impact des variables sociales et sociétales (sickness) est concomitant à l’expression de la souffrance psychique (illness). Les orientations vers le Centre faites par les travailleurs sociaux confirment l’importance de ces éléments.

Le syndrome de Diogène est une entité clinique gériatrique et psychiatrique de description récente. Il s’agit d’un comportement acquis, marqué par un rapport perturbé au corps et à l’habitat. Il entraîne une incurie personnelle sévère et un délabrement du logement. Ce trouble du comportement s’inscrit dans un rapport au monde altéré, avec une réduction des besoins vitaux et relationnels et un refus d’aide et de soins. Les liens entre le philosophe Grec et ce comportement éponyme ne semblent pas en adéquation avec la réalité de terrain. De l’ascèse à la clochardisation, du mépris et de l’insolence à la réclusion morbide, de l’extravagance à la honte, la description syndromique s’éloigne trait pour trait du cynique de Sinope. Les critères diagnostics ne sont pas consensuels et les fondements étiopathogéniques multiples. Ce trouble du comportement se retrouve au sein de maladies psychiatriques, comme les psychoses, les troubles thymiques ou la névrose obsessionnelle grave. Même s’il n’apparaÎt pas dans les classifications internationales, la catégorie des troubles de l’adaptation chronique autorise l’analogie, dans la mesure où elle envisage que le retrait social puisse être la conséquence d’un stress. Le sujet âgé fragile trouverait dans le repli et la quête d’objets, une solution adaptative à un événement traumatique. Le syndrome de Diogène grève l’évolution de maladies neurologiques déficitaires, comme la démence frontotemporale ou la maladie d’Alzheimer. Des dysfonctionnements du lobe frontal et des altérations cognitives sont retrouvés. La prise en charge n’est pas codifiée, elle pose des difficultés organisationnelles et des questionnements éthiques. Où s’arrête le respect des libertés individuelles et où débute la non-assistance à personne en danger ?

L’irruption de la maladie somatique grave chez un patient Diogène entraîne une cascade de conséquences rarement vues dans les approches rationnelles « normales ». Pendant la vie ambulatoire, à domicile, le refus d’investigations rend le diagnostic bien difficile sinon impossible, jusqu’à la complication entraînant l’hospitalisation ; cette complication est parfois le seul moyen de pénétrer « la bulle d’irréel » de la vie de ces patients. Attendre cette complication n’est pas sans danger, mais cela semble parfois la moins mauvaise voie possible pour éviter la contention violente d’une hospitalisation de force qui se passe toujours mal. En fin de vie, ces patients ont souvent besoin du cadre d’une unité de soins palliatifs tellement leur fin de vie est compliquée :

– la sévérité des complications somatiques véritablement invraisemblables, du fait de la négligence de lésions par ailleurs théoriquement améliorables ;

– « l’explosion familiale » car c’est régulièrement à l’occasion de la maladie somatique grave que la famille découvre l’état du domicile ou prend vraiment conscience de la psychose ou de la démence du proche.

Souvent la famille a un double travail à faire, alors, dans ce qui se découvre « a posteriori » de la vie du patient, véritable bouleversement psychique qui concerne à la fois :

– la réalité de la pathologie de structure familiale ;

– l’aggravation de la maladie par sa non prise en compte, entraînant des situations qui étaient à l’origine évitables.

Enfin, ultime épreuve dantesque, après le décès, la famille devra vider l’appartement au milieu des bestioles en tout genre, trier des quintaux de documents, d’emballages, de bricoles ou d’immondices… et découvrir avec horreur des archives insoupçonnées, des cartons de photos terribles, bref des pans entiers, cachés et pathologiques, de la vie de leurs proches. Un soutien prolongé et un travail psychothérapique sont alors nécessaires pour les survivants.

Le syndrome de Diogène a le mérite de rassembler la majorité des questions éthiques que nous nous posons quand nous soignons des personnes âgées souffrant de pathologies psychiatriques. Comme toujours le soignant est en position de celui « qui sait » alors que souvent il ne sait pas grand-chose et surtout il ne sait pas quoi faire, ni comment faire, s’il a une idée du faire. Dans sa démarche, il doit éviter 2 écueils majeurs :

– se laisser aller au découragement, et sous prétexte du respect de la liberté du patient, se contenter de ne rien faire ;

– vouloir à tout prix « rendre présentable » ce qui ne l’est pas, pour « cacher ce sein que je ne saurais voir ».

Il est alors confronté aux contradictions apparentes de l’article L 1111-4 du Code de la Santé Publique (respect de la volonté du patient, y compris dans le refus de soins) et de l’article 223-6 du Code Pénal (non-assistance à personne en danger). Face à ces choix difficiles, nous proposons 5 règles de prise en charge, pour que la réflexion éthique ne soit plus le prétexte à ne rien faire ou à en faire trop. Dégagées de ce débat difficile, les équipes soignantes retrouveront leur rôle :

– soigner ;

– respecter la liberté de celui qui est soigné, dans toute la mesure du possible.

Orienter les soins et les services vers le rétablissement réalise un nouvel enjeu qui bouleverse les schémas de soins habituellement centrés sur l’institution et la maladie. Le mouvement de la réhabilitation a fait connaître le concept de rétablissement qui traduit l’expression des choix des usagers. Ce concept de rétablissement illustre des données connues mais peu valorisées : le pronostic des maladies mentales est favorable pour la moitié des personnes atteintes et dépend aussi de facteurs subjectifs et sociaux. Les objectifs jugés primordiaux par les soignants doivent alors être confrontés aux objectifs personnels des patients et usagers dans une nouvelle alliance thérapeutique, dans une éthique tenant compte de la vulnérabilité et de l’autonomie des personnes handicapées psychiques. Les soins orientés vers le rétablissement développeront des stratégies privilégiant les soins ambulatoires et les interventions écologiques, la qualité de vie immédiate, la préservation du pronostic fonctionnel et la déstigmatisation.

Le Clubhouse Paris est un lieu d’activité et d’entraide qui se donne comme mission de participer au rétablissement des personnes vivant des troubles mentaux invalidants. Lieu non médicalisé, de droit commun, inscrit dans la cité, le Clubhouse a 3 missions : rompre l’isolement, lutter contre les discriminations et la stigmatisation, aider à l’insertion sociale et professionnelle. Interrogeons la notion de rétablissement dans cette jeune association qui s’appuie sur une modélisation expérimentée depuis plus de 60 ans à travers différents pays dans le monde. La question du rétablissement est en premier lieu articulée à la définition même du lieu et la structuration de l’association (association loi 1901, emplacement géographique, profil des salariés, tourné vers l’insertion professionnelle, généraliste…). En second lieu, ce sont toutes les pratiques quotidiennes d’accompagnement et de soutien qui sont mises à l’épreuve du rétablissement (autogestion, coaching, pair-aidance,…) et que nous proposons de discuter. En quoi le Clubhouse Paris nous invite à repenser un certain nombre de pratiques et nous interroge sur les pratiques au service du rétablissement ?

La recherche-action EMILIA (2005–2010), financée par la Commission européenne, a décrit sur huit sites européens les obstacles et les facilitateurs à l’accès à la formation et à l’emploi des personnes vivant avec un trouble psychique [1,3]. Ce programme a vu la création, à Paris, du Centre EMILIA, qui propose aujourd’hui d’expérimenter une double approche vers l’inclusion dans le monde de l’emploi. D’un côté, il s’agit de soutenir l’entreprise quant à la problématique de l’apparition d’un trouble de santé mentale chez un salarié et, de l’autre, d’intégrer des personnes handicapées psychiques directement dans l’emploi en milieu ordinaire. Le centre propose un programme de formation et de job coaching qui repense non seulement le retour ou l’accès à l’emploi mais qui crée aussi une véritable politique d’entreprise sur l’inclusion sociale des personnes vivant avec un trouble psychique. Au travers du Centre Emilia et en lien avec le médecin de santé au travail, l’entreprise propose un accompagnement, en forme de coaching individuel couplé à des formations collectives. Les formations, basées sur le modèle du rétablissement, s’appuient sur le soutien par les pairs, notamment par d’autres professionnels qui ont déjà vécu un trouble psychique, des pairs aidants [2]. Les formations collectives inter-entreprises s’avèrent être une des voies les plus efficaces pour la personne de réussir son projet de retour ou d’accès à l’emploi, en raison de la dynamique de soutien par les pairs et de mutualisation des compétences acquises lors de l’expérience du vécu de la maladie. Ces démarches individuelles de formation et de job coaching s’inscrivent dans une offre de formations pour l’ensemble des salariés à la promotion de la santé mentale en milieu professionnel, à la lutte contre la stigmatisation de la maladie mentale et à la solidarité avec les personnes vivant avec un trouble psychique.

Le contexte a toujours été déterminant dans la prédominance de telle ou telle approche dans la prise en charge thérapeutique des personnes migrantes et réfugiées, au niveau de la formation des professionnels de la santé mentale ou dans les paradigmes de la recherche du rôle de la culture dans le soin. Aujourd’hui, le travail d’accompagnement, de formation, de recherche et de thérapie s’optimise grâce à l’approche de l’anthropologie médicale clinique et avec la notion fondamentale de la confrontation des modèles des représentations culturelles. La notion de compétence culturelle permet de synthétiser toutes ces problématiques en soulignant l’équilibre de la relation de personne à personne, en évitant toute stigmatisation et en validant des processus épurés de tout stéréotype. Un dernier élément qui s’avère déterminant dans la pertinence du concept de compétence culturelle est la prise en compte des caractéristiques du système de soins dans lequel se développe cette interface soignant soigné.

Les fausses allégations d’agression sexuelle de nature incestueuse semblent se multiplier. Un cas singulier de dénonciation par un fils d’un inceste commis à son encontre par sa mère est détaillé. Les aspects juridiques et psychopathologiques de la sincérité sont étudiés et appliqués aux fausses allégations d’agression sexuelle, puis aux aveux de fausses allégations. L’inceste est un acte qui se prête aisément aux fausses allégations, même si cela reste l’exception. Mais cet aspect ne peut être rejeté sans analyse préalable, tant par les juristes que par les psychiatres. Un tel acte paraît tellement monstrueux que sa réalité peut être refusée. Au total, le problème de la sincérité dans l’inceste mère-fils est très complexe et des éléments d’analyse psychodynamique sont apportés par les auteurs.

La commission d’un inceste par un fils à l’encontre de sa mère semble ne pas être aussi exceptionnelle que la pauvreté de la littérature pourrait le laisser croire. L’absence de définition légale, le déni sociétal, la psychiatrisation, etc., concourent à se détourner de tels actes. Les auteurs reprennent quatre cas d’inceste mère-fils perpétrés par le fils afin d’en analyser les aspects cliniques, psychodynamiques et légaux. La simple méthodologie descriptive permet de mettre en avant des aspects particuliers dans ces différents domaines, singularisant ainsi « l’inceste mère-fils » lorsque l’auteur en est le fils. Ces actes qui dépassent l’entendement doivent tout de même recevoir une qualification légale. Mais le droit pénal peine à donner une réponse adaptée et la psychiatrie hésite à responsabiliser ou non ces criminels.

Depuis leur séparation, Mme N., 36 ans, est victime de harcèlement par son ex-concubin. Elle rapporte des conduites quotidiennes de filature et d’espionnage de la part de son agresseur, qu’elle croise à de multiples reprises et qui l’espionne à travers les volets de son logement, des appels téléphoniques incessants. L’examen médico-légal ne constate aucune lésion physique mais retrouve un retentissement psychologique majeur de type anxio-dépressif réactionnel avec un sentiment permanent de persécution et de peur. Il s’agit d’un cas typique de stalking, forme de harcèlement distinct du harcèlement moral ou sexuel, couramment décrit dans les pays Anglo-Saxons, mais moins connu en France. Le stalking correspond au fait de persécuter et de harceler une personne de façon volontaire et réitérée, menaçant ainsi son intégrité physique ou psychique. Il peut consister en une simple recherche insistante d’attention pouvant aller jusqu’à un véritable terrorisme psychologique durable. Il n’est pas rare que ce comportement conduise à une atteinte corporelle, sexuelle, voire même à la mort de la victime. Les auteurs appelés stalker agissent par divers moyens tels que la traque permanente de la victime, se poster à proximité ou entrer de force dans son logement. Ils sont principalement des hommes, soupirants éconduits ou ex-partenaires. Les victimes sont majoritairement des femmes qui, face à ce type de persécution, développent des troubles psychiques principalement de type anxieux pouvant se prolonger après la fin du harcèlement, comparables à un PTSD. Depuis les années 1990, la plupart des pays Anglo-Saxons dispose d’une infraction pénale spécifique concernant le stalking. En France, le code pénal ne sanctionne que le harcèlement moral entre conjoint ou dans le cadre du travail. Pourtant, les études montrent que ce phénomène serait bien plus répandu qu’on ne le suppose et qu’il existe un réel besoin de mesures spécifiques visant à la protection des victimes.

En 2001, la vallée de la Somme (Picardie, France) a connu d’importantes inondations. Cette étude cherche à évaluer le lien entre les manifestations du vécu traumatique et l’attachement à l’habitat des personnes inondées. Après avoir reçu une information claire, dix participants (âge ≈ 64 ± 8 ans ; sex-ratio = 1 ; propriétaires) ont consenti à répondre dans un premier temps à un entretien semi-directif portant à la fois sur le vécu de l’inondation et sur l’attachement à l’habitat, puis aux auto-questionnaires suivants : Questionnaire de Styles d’Attachement (QSA) de Feeney, Noller, et Hanrahan (1994), Impact of Event Scale - Revised (IES-R) de Weiss et Marmar (1997) et un questionnaire de recueil de données socio-démographiques. Les passations se sont déroulées au domicile des participants, dans des conditions garantissant la confidentialité des propos tenus. Les résultats indiquent que pour une probabilité de trauma non négligeable (n = 5), on retrouve un attachement à l’habitat considérable (n = 4) ou non négligeable (n = 1). Si l’attachement à l’habitat n’apparaît pas exclusivement déterminant pour la survenue d’un trauma, en revanche, il colore nettement les manifestations du vécu traumatique. L’utilisation du QSA n’a pas permis d’évaluer les liens éventuels entre le style d’attachement des individus et celui porté à leur habitat. À défaut d’être généralisables, ces résultats alimentent nos connaissances sur les liens existant entre un individu et son habitat et de l’incidence de ce dernier dans le vécu traumatique lié à une inondation. Cette étude soulève la perspective de recherches spécifiques portant sur l’articulation entre le style d’attachement des individus et celui concernant leur habitat. Ces éléments pourraient être explorés également à travers d’autres événements traumatiques touchant l’habitat ; susceptibles d’améliorer, d’une part, notre compréhension du trauma dans des situations spécifiques, et d’autre part de mettre en évidence des données complémentaires concernant l’attachement à l’habitat.

L’Équipe Mobile d’Argelès Psychiatrique (EMAP) a vu le jour le 1er septembre 2011. Elle a été financée dans un cadre expérimental, par l’Agence Régionale de Santé du Languedoc-Roussillon. Le projet s’inscrivait dans les travaux du Conseil Local de Santé Mentale (CLSM) d’Argelès-sur-Mer (66700). Il faisait suite à plusieurs constats. Pour de multiples raisons, et notamment du fait de l’augmentation considérable des soins ambulatoires, le nombre des visites à domicile a régulièrement diminué ces dernières années et s’est progressivement recentré sur le suivi de patients connus. D’autre part, il existe un nombre d’hospitalisation d’office historiquement bien plus élevé dans les Pyrénées Orientales que la moyenne nationale (88 hospitalisations d’office pour 100 000 habitants âgés de 20 ans et plus dans les PO contre 25 pour 100 000 habitants au niveau national en 2007. Ce nombre était de 83 pour notre secteur géographique). Les représentants des usagers et des familles étaient très en demande d’interventions rapides dans la communauté. Cette attente faisait écho à celle d’un grand nombre des partenaires du réseau sanitaire (médecins généralistes) mais également social ou médicosocial pour évaluer certaines situations orientées par défaut vers le service des urgences psychiatriques au centre hospitalier de Perpignan. Malgré les efforts de communication et d’information entrepris de longue date, il était noté, dans la pratique quotidienne, l’insuffisance des liens avec les services municipaux, la police, la gendarmerie, les pompiers et parfois les services sociaux pour prévenir les situations de crise. Enfin, l’existence d’une Équipe Mobile Psychiatrie Précarité rattachée au service depuis une quinzaine d’années permettait de s’appuyer sur une expérience déjà solide. Par opposition à notre EMPP qui est intersectorielle, l’EMAP s’est inscrite d’emblée dans une dimension sectorielle, rattachée à part entière à un CMP desservant un territoire de 40 000 habitants. Il s’agit d’une équipe rapidement mobilisable, à la demande des patients, des familles ou des différents partenaires du champ médical, social et judiciaire pour anticiper et évaluer les situations de crise de nature psychiatrique. Au-delà de l’évaluation, elle organise, si besoin, les soins de la manière la plus adaptée. Cette équipe spécialisée, pluridisciplinaire, va :

– développer les relations de réseau entre des acteurs pouvant recevoir les mêmes publics mais se connaissant peu ;

– intervenir sur signalement pour évaluer les situations de crise susceptibles de relever de réponses psychiatriques ou, ce qui est préférable, pouvant les anticiper.

L’expérience des deux premières années de fonctionnement permet de retenir un bilan intéressant, notamment la diminution très sensible des hospitalisations en SDRE sur l’aire géographique desservie et une complémentarité naturelle avec l’activité de CMP classique. Ce bilan sera détaillé dans cette publication.

Le handicap psychique, à l’origine des difficultés d’insertion ou d’autonomie des patients atteints de trouble schizophréniques recouvre, en se surajoutant aux symptômes classiques de la maladie, plusieurs dimensions comme les troubles cognitifs (troubles de l’attention, de la mémoire et de flexibilité mentale), les troubles de la communication, les troubles de la cognition sociale, le défaut d’insight,… L’engagement des soins dans le cadre de la réhabilitation psychosociale implique la mise en place d’un dispositif de soins qui fait appel aux nouvelles techniques développées ces dernières années répondant de façon spécifique aux différentes dimensions du handicap psychique. Ainsi, nous disposons en France maintenant de plusieurs programmes dont plusieurs ont été validés comme :

– pour les troubles cognitifs : les programmes RECOS et CRT ;

– pour les troubles de la communication : le programme IPT ;

– pour les troubles de la cognition sociale : le programme ToM Remed, Mickaël's game, entraînement métacognitif ;

– pour le défaut d’insight : les modules de Libermann ;

– pour les famille ou les proches : le programme Profamille.

Le déroulement de la prise en charge du patient nécessite une première étape d’évaluation approfondie de ses besoins, de ses ressources, de ses capacités (cognitives et autres), de son état clinique, de son autonomie au quotidien. Les soins mis en place seront choisis en fonction de cette évaluation et du projet personnel du patient (comme l’insertion dans un logement indépendant, la reprise d’étude ou d’un travail,…). Régulièrement, en fonction de l’évolution de la personne, le dispositif de soins sera réaménagé. Nous développerons l’intérêt lié à la mise en pratique de ces dispositifs dans le cadre spécifique d’une hospitalisation de jour et avec un objectif privilégié de l’intégration en ESAT.

La notion de personne de confiance apparaît pour la première fois dans le Code de Santé Publique dans le cadre de la loi du 4 mars 2002 (art L 1111-6 CSP) relative au droit des malades et à la qualité du système de santé, réclamée par les familles et les associations ; elle est conçue pour permettre au patient de se faire accompagner dans une démarche de soins, mais aussi comme une aide à la décision médicale ou à la participation à un protocole de recherche biomédicale. Elle a été successivement renforcée par les lois sur la bioéthique de 2004, puis sur la fin de vie en 2005, (puis en matière d’incapacité en 2007), et enfin plus récemment à l’occasion de la loi du 5 juillet 2011. Son rôle a ainsi évolué de l’accompagnement à la consultation puis au consentement. La personne de confiance doit être distinguée des « proches », de « la personne à prévenir », de « la tierce personne » et même du « tiers », alors même qu’il peut s’agir d’un parent, d’un proche ou du médecin traitant… La désignation est faite par écrit, la personne de confiance peut être différente d’une période à l’autre et même d’une situation médicale à l’autre, le patient ayant une liberté totale pour décider, et la désignation étant « révocable à tout moment ». Le législateur a voulu d’emblée que le concept en soit large, mais des éléments de confusion, de méfiance, de non-information, ont pu participer au fait qu’elle soit encore peu utilisée ou sous-utilisée, en tout cas en psychiatrie. La perspective d’adapter les procédures de directives anticipées aux modalités d’hospitalisation ou de réhospitalisation pour soins psychiatriques pourrait amener à réactualiser le rôle de la personne de confiance et à envisager une information tant des soignants que des patients et des personnes susceptibles d’être désignées.

Une unité de soins psychiatriques a été mise en place dans le 16e arrondissement de Paris en janvier 2013. Elle est rattachée au pôle 16e arrondissement de l’hôpital Sainte-Anne. Cette structure s’adresse aux patients résidant à Paris dans le 16e arrondissement et est une alternative à l’hospitalisation. Elle permet d’assurer des soins psychiatriques médicaux et paramédicaux au domicile. La durée du suivi est fixée au début de la prise en charge et un projet de soin est établi avec le patient. L’admission du patient est prononcée par les psychiatres coordonnateurs sur proposition du psychiatre référent du patient. L’équipe soignante de PSYDOM est composée de deux psychiatres, cinq infirmières et une cadre sous la responsabilité du chef de service. Les membres de cette équipe travaillent tous dans cette unité à temps partiel. Cette nouvelle structure permet de recevoir des patients en phase de stabilisation, sortant d’une hospitalisation ou bien des patients en phase d’acutisation de leur pathologie, suivis au CMP, ne souhaitant pas être hospitalisés ou encore des patients adressés par le service d’accueil et d’urgence de l’hôpital Ambroise-Paré (AP–HP) de Boulogne (92). Les patients pris en charge bénéficient d’un projet thérapeutique individualisé et d’un contrat de soin. Ils sont favorables à ce mode de suivi ambulatoire. Depuis l’ouverture de la structure, 23 patients ont été pris en charge, 20 femmes et 3 hommes. Cent quatre-vingt-quatre VAD infirmières et 51 VAD infirmières + psychiatre ont été réalisées. Nous proposons dans notre poster d’exposer notre mode de travail et notre bilan sur six mois de fonctionnement.