L’utilisation Pratique des Benzodiazépines dans le Traitement des Troubles Anxieux

Résumé

Les benzodiazépines ont fait la preuve de leur efficacité dans le traitement des désordres anxieux relativement «purs», en tout cas libres d’une symptomatologie psychotique, dépressive, phobique ou obsessionnelle, qui pourrait leur être associée. Cependant, dans ce cadre même, l’utilisation de molécules à cinétique d’action très inégale, la différence des posologies utilisées, les associations médicamenteuses souvent multiples, les durées de traitement souvent très excessives témoignent s’il en était besoin de pratiques d’utilisation non codifiées et mal maîtrisées.

Dans les attaques de panique et, plus banalement, dans les crises d’angoisse observables dans l’urgence médicale, la prescription d’une benzodiazépine par voie orale est une réponse peu évitable, efficace à condition qu’elle n’initie pas une prescription prolongée.

C’est sans doute dans le registre du trouble de l’adaptation avec humeur anxieuse (309.24 du DSM III) que les benzodiazépines ont leurs meilleures indications. Il a été suggéré avec pertinence que des molécules à demi-vies longues soient utilisées lorsque la charge anxieuse est constante et importante, des molécules à demi-vies brèves si l’anxiété est variable, à recrudescence vespérale. La prescription ne devra pas excéder 6 semaines.

Dans les troubles phobiques, le trouble-panique et le trouble obsessionnel-compulsif, des stratégies thérapeutiques excluant dans la durée l’utilisation des benzodiazépines sont actuellement retenues.

Pour le traitement d’un état dépressif majeur ou d’un trouble dysthymique, fussent-ils très infiltrés ou saturés d’angoisse, c’est le choix de l’antidépresseur à prescrire, la dose à laquelle il faudra l’utiliser qui constituent les impératifs essentiels. Le principe d’une monothérapie est à promouvoir; si la prescription d’une benzodiazépine comme tranquillisant ou hypnotique s’avère indispensable, elle devra être courte et en tout cas ne pas être prolongée après la guérison de l’accès dépressif.

Lors du sevrage d’un alcoolisme ou d’une toxicomanie, les benzodiazépines comme traitement de confort ou d’accompagnement sont largement utilisées. Il n’existe aucune justification à leur prolongation qui n’évite pas les rechutes et qui expose au risque de dépendance chez des personnalités à risques.

De manière générale, l’excessive banalisation de la prescription des benzodiazépines doit être dénoncée; le médecin doit proposer un projet de prescription dont il restera le garant de manière à éviter les autoprescriptions durables par le patient.

Summary

Evidence of the efficacy of benzodiazepines has been given in the treatment of relatively “pure” anxiety disorders - those in which the patient is free of any psychotic, depressive, phobic or obsessional symptomatology. However, several clinical habits are indicative of the lack of standardization of the therapeutic use of benzodiazepines ; some examples are the prescribing of medications with unequal kinetic action, the different dosages employed, the frequent use of multiple medications and the excessive duration of treatment.

In panic attacks and, less importantly, in acute anxiety episodes associated with medical emergencies, the prescribing of an oral benzodiazepine is difficult to avoid and often displays a clear efficacy (provided this is not the beginning of prolonged benzodiazepine use). There is no doubt that benzodiazepines are most effective in treating adjustment disorder with anxious mood as defined in section 309.24 of the DSM III.

It has been suggested that medications with long half-lives can be prescribed when anxiety is severe and constant, and that medications with short half-lives must be used when the anxiety is variable or intermittent. The prescription should not exceed 6 weeks.

In phobic, panic and obsessive-compulsive disorders, strategies that exclude the long-term use of benzodiazepines have been adopted by some clinicians. For patients with major depression or a dysthymic disorder who may have mild to severe anxiety, the most important consideration is the choice of antidepressant and the doses employed. The principle of monotherapy should also be promoted; if prescribing a benzodiazepine as a tranquilizer or hypnotic is deemed indispensable, the duration of use should be short and the medication should not be continued after the depressive episode has been treated successfully.

In the treatment of alcoholism or drug addiction, benzodiazepines are widely used as an adjunctive psychotropic medication. There is no justification, however, for continuing to prescribe benzodiazepines when exacerbation of clinical anxiety does not occur, because certain patients are at risk of becoming dependent upon the medication.

Generally speaking, underestimating the seriousness of prescribing benzodiazepines is not sound medical practice. The physician should develop a prescription plan that remains under his or her control, so as to prevent self-treatment by the patient.