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Analyse d’un accident de radiothérapiesous l’angle des facteurs humainset organisationnels

Published online by Cambridge University Press:  04 March 2009

S. Thellier
S. Thellier*
Affiliation:
IRSN, Direction de la sûreté des réacteurs, Service d’étude des facteurs humains, 31 avenue de la division Leclerc, 92262 Fontenay-aux-Roses Cedex, France
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Abstract

Depuis septembre 2005, l’Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire (IRSN) étudie les activités de traitement par radiothérapie sous l’angle des facteurs humains et organisationnels, afin d’améliorer la sécurité des traitements. Bénéficiant d’une expérience d’analyse des événements dans l’industrie nucléaire, l’IRSN a utilisé cette approche pour diffuser en mars 2008, pour la première fois en France, l’analyse approfondie d’un accident de radiothérapie sous l’angle des facteurs humains et organisationnels. La méthode d’analyse est basée sur des entretiens et sur les traces écrites conservées par le centre hospitalier. Cette analyse visait à identifier les causes de l’écart constaté entre la dose prescrite par le radiothérapeute et la dose effectivement reçue par le patient. Ainsi, l’IRSN a tout d’abord constaté que les moyens de communication verbale (réunions techniques communes) et écrite (protocoles de traitement) n’ont pas permis, pour ce traitement, la transmission des informations nécessaires à la bonne réalisation des champs d’irradiation par les manipulateurs. Ensuite, cette analyse a fait apparaître qu’au cours de la préparation et de la réalisation de ce traitement, différents facteurs ont conduit à ce que des contrôles prévus ne soient pas réalisés. Enfin, l’analyse a révélé que des zones d’ombre persistent sur le déroulement de cet accident, faute de traçabilité d’un certain nombre d’actions clés. L’article identifie des pistes d’amélioration dans trois domaines : la coopération entre les praticiens, le contrôle des actions et la traçabilité des actions.

Keywords

Human and organizational factorsradiotherapy treatmentsafety of treatmentsaccident
Type
Research Article
Information
Radioprotection , Volume 44 , Issue 1 , January 2009 , pp. 41 - 54
Copyright
© EDP Sciences, 2009

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