La psychothérapie EMDR, comporte un protocole structuré faisant intervenir les différentes composantes de la mémoire : informations sensorielles, cognitives, émotionnelles et physiologiques ainsi que des stimulations bilatérales alternées [1]. Elle comporte également une évaluation continue de l’état psychique du patient. La psychothérapie EMDR a été soumise pendant plus de 25 ans aux processus d’évaluation et a atteint le plus haut niveau de validation scientifique pour le traitement des états de stress post-traumatiques (ESPT) (Inserm 2004, NICE 2006, WHO 2013). Cette psychothérapie comporte un protocole précis et rigoureux en 8 phases qui est centré sur le processus de traitement de mémoires physiologiquement stockées de façon non fonctionnelle dans des réseaux de mémoires inadaptés, à l’aide de stimulation bilatérales alternées. Les différentes phases du protocole intègrent aussi des éléments issus d’autres approches thérapeutiques. Lors des séances, le praticien cible un évènement précis perturbant du passé qui a toujours un impact négatif dans le présent et demande au patient de le recontacter un instant en imagination. Au cours des phases de retraitement du protocole (désensibilisation, installation, scanner du corps et, si nécessaire, réévaluation) le praticien fait intervenir des séquences de 30 secondes environ à une vitesse de 2 à 4 hertz par seconde de stimulations bilatérales alternées (oculaire, tactile ou auditive). Il a été démontré chez les patients ESPT et chez des témoins que les stimulations bilatérales alternées contribuent à la diminution du niveau d’affect et de la précision des éléments observés au cours du rappel du souvenir difficile. Le protocole inclut également des évaluations périodiques (VOC et SUD) de l’évolution de l’état psychique du patient pendant la séance. Le mécanisme neurobiologique impliqué dans cet effet est en relation avec les processus de mise en mémoire, rappel et de ré-encodage des souvenirs.

La psychothérapie EMDR a fait l’objet de 650 publications d’investigation clinique et d’études de mécanisme d’action des stimulations bilatérales alternées ainsi que de 6 méta-analyses. Vingt-cinq ans après l’établissement de ce protocole cette approche thérapeutique intégrative et structurée a obtenu le plus haut niveau de preuve d’efficacité dans L’ESPT. Elle est en cours d’évaluation pour d’autres troubles mentaux dans lesquels les mémoires d’expériences difficiles ont un effet important dans le déclenchement ou le maintien du trouble : anxiété, dépression, phobie, troubles alimentaires ou sexuels, schizophrénie etc. On peut constater que cette approche thérapeutique suit les étapes et le rythme qui ont été nécessaires pour assurer l’évaluation et la validation d’autres types de thérapies.

Le témoignage d’hommes et de femmes de tous âges exprimant leur souffrance à vivre au quotidien sous l’apparence physique et l’état civil conférés par leur sexe biologique a toujours été rapporté, sous toutes les latitudes, mais l’inscription de ce vécu identitaire intime au sein de la nosographie des troubles mentaux, se soldant dans certains cas par une modification anatomique irréversible (ou « réassignation hormono-chirurgicale du genre »), ne s’est effectuée qu’à l’aube du XXe siècle inaugurant des décennies de débat sur la genèse et la réponse médicale à apporter à cette condition singulière. Au gré de l’influence des courants théoriques dominants (aliénisme, psychanalyse, psycho-neuroendocrinologie, neurosciences…), les hypothèses « explicatives » se sont succédées étayant ou remettant en question le bien fondé d’individualiser les dysphories de genre comme condition pathologique. Sans surprise, aucune de ces hypothèses n’a pu embrasser la complexité d’une condition dont les implications sociologiques, éthiques et juridiques dépassent largement le champ médical. Alors, comment travailler au quotidien auprès des patients dysphoriques de genre en 2014 ? Quelles offres de soins psychothérapiques leur proposer et avec quels objectifs ? Quelles pistes de recherche scientifique développer à l’aune des connaissances cliniques actuelles ?

Les traumatismes psychiques et les états de stress post-traumatiques constituent une part sous-estimée des troubles psychiques car souvent mal identifiés ou s’insérant dans un trouble de la personnalité, ou une pathologie bien documentée antérieurement. Leur abord spécifique est alors négligé. S’il est sans doute inutile d’en faire, dans une perspective linéaire, une cause de tout symptôme rencontré, il convient de les considérer dans le champ du soin dans une perspective intégrant la complexité. En effet, c’est dans ce champ pourtant gravement pathogène, que se sont développées les vingt dernières années des approches psychothérapiques innovantes et souvent résolutives. A trop cibler le symptôme apparent comme repère de la pathologie, on s’est mis à ignorer les déclencheurs, les moments de rupture d’équilibre qui permettent de mieux comprendre l’expression symptomatique et de la traiter. Il s’agit donc d’ouvrir une autre porte d’entrée du soin, plus apte et plus prompte à dissoudre le symptôme, dans la mesure où elle s’attache à traiter son émergence plus que son expression ; et à intégrer l’évènement dans une histoire sans en subir la réactualisation par le symptôme ou une mémoire en alerte. Au cours de cette session trois types d’approches tout à fait complémentaires seront évoquées : hypnose orientée solutions, thérapie narrative, et hypnose et thérapie stratégique par mouvements alternatifs. Elles permettent de remettre le sujet dans une position d’acteur de son devenir et supposent une coopération avec le patient qui amène une co-construction du soin.

En addictologie, l’approche motivationnelle se veut centrée sur le patient pour l’encourager à changer de comportement en l’aidant à explorer et à résoudre son ambivalence. L’ambivalence (avantages et inconvénients du statu quo ou du changement) est nommée et résolue par la personne, aidée par le thérapeute. En effet, Entre le produit et le patient se sont tissé des liens forts chargés d’émotion, comme un coup de foudre amoureux suivi d’une relation à problèmes. Le sujet a des avantages et des inconvénients à stopper comme à continuer. Il s’agit d’aider le sujet à faire pencher la balance pour quitter le produit…

Pour Blaise Pascal, « on se persuade mieux, pour l’ordinaire, par les raisons qu’on a soi-même trouvées, que par celles qui sont venues dans l’esprit des autres ».

Ce type d’approche suppose de l’empathie et de l’écoute (« écoute réflective ») de la part du soignant ; le thérapeute doit éviter les argumentations, éviter d’être frontal… et tenir compte des étapes du changement du sujet, « rouler avec les résistances », etc.

Nous postulons que la relaxation psychothérapique possède ces caractéristiques : elle n’impose rien au sujet que d’être à l’écoute de son corps, de ses sensations à partir de l’induction de calme, de pesanteur, de chaleur…, sensations phylogénétiques et ontogénétiques prise dans la relation à la mère. Elle propose au sujet de faire ce voyage régressif à la rencontre de sa psychée par la voie corporelle, à la prise de conscience de ses « trous » et à la réalisation de ses vrais besoins.

Avec la puberté et les bouleversements pubertaires, la prévalence de la dépression caractérisée connaît une véritable explosion pour atteindre environ 4 % par an, soit 15 % vie entière en fin d’adolescence. Or, à cette période les stratégies pour le diagnostic et la prise en charge doivent être adaptées aux spécificités développementales.

À partir d’une recherche réalisée sur les bases de données Medline, PsyInfo, Pascal nous réalisons une revue de la littérature concernant les manifestations dépressives à l’adolescence.

L’adolescence est la période où le recours aux soins pour une dépression est la plus critique (seulement 27,5 %). À cet âge, le spectre des manifestations dépressives est large et il faut savoir distinguer une « dépressivité » développementale d’un véritable trouble dépressif caractérisé susceptible de retentir durablement sur le fonctionnement. Les critères pour son diagnostic reposent sur les mêmes piliers que chez l’adulte, mais la dépression de l’adolescent peut passer inaperçue pour plusieurs raisons. En particulier, les manifestations comportementales non mentalisées, l’irritabilité, la réactivité de l’humeur ou encore l’inversion des signes instinctuels peuvent amener une errance diagnostique.

Concernant les facteurs de risque, on retrouve ceux communs aux autres troubles psychiatriques régis à l’adolescence par les principes de multifinalité et d’équifinalité. Nous soulignons comment la notion de « capacité dépressive » issue des analyses qualitatives pose les limites de l’approche quantitative qui considère toute manifestation de dépressivité déjà comme un symptôme sub-dépressif.

Au plan thérapeutique, c’est dans tous les cas l’approche relationnelle qui vaut en première intention. De surcroît, dans les formes modérées à sévères ayant résisté à ce premier engagement relationnel, les antidépresseurs sérotoninergiques en tant que classe et en particulier la fluoxétine ont montré leur intérêt pour améliorer la réponse et diminuer le taux de rechute à court terme.

Le champ des psychothérapies s’est enrichi au cours des dernières années de nouvelles méthodes aux origines métissées, complétant les techniques classiques et découvrant des voies d’abord originales de la psychopathologie. Historiquement conçue par John Kabat-Zinn comme une application laïque des pratiques orientales à la gestion du stress, la méditation de pleine conscience (mindfulness) s’est ensuite rapprochée des thérapies cognitives pour élaborer des programmes de prévention des récidives dépressives. Des études contrôlées ont montré l’intérêt de ces programmes comme alternative aux traitements médicamenteux au long cours, même si d’autres recherches sont encore nécessaires pour préciser leur place au sein des stratégies thérapeutiques de la dépression. D’autres indications ont progressivement été proposées et étudiées : trouble bipolaires, troubles anxieux, addictions, ou encore troubles de la personnalité. Par ailleurs, l’utilisation des techniques d’exploration cérébrale, notamment l’EEG et l’IRM fonctionnelle, a permis d’approcher certains effets neuronaux pouvant sous-tendre l’efficacité des méthodes de pleine conscience. D’autres effets biologiques sur les marqueurs du stress, de l’inflammation et du vieillissement ont également été mis en évidence, au plan neuro-endocrinien mais aussi génomique. Ce symposium se propose donc de présenter les données les plus récentes et les applications cliniques des thérapies en pleine conscience dans les troubles dépressifs et dans les autres domaines de la psychopathologie, tout en expliquant les travaux actuels sur les bases neurales de leurs effets cognitifs et émotionnels.

Si la psychiatrie a pour objet la subjectivité (normale et pathologique) et pour outil l’intersubjectivité, la méthodologie ou, sur un autre plan également nécessaire, la déontologie du soin psychiatrique garantissent-elles l’éthique? L’accès au statut de psychothérapeute via la formation autorise-t-il les psychiatres à se penser éthiciens ou, à tout le moins, à se présupposer plus compétents en éthique que les autres spécialistes, lesquels n’auraient jamais envisagé le sujet? Si l’herméneutique du sujet (Foucault) ne se réduit pas à la psychologie, la problématique subjectivité/vérité appelle de facto à un questionnement sur les mœurs, sur la société du malaise (Ehrenberg). Et si intersubjectivité et soins du psychisme étaient le lieu de tous les risques de violation de l’éthique du fait de la normativité inhérente au pouvoir psychiatrique (Foucault)? Et si l’éthique en psychiatrie appelait à un surcroît de questionnement, de prudence en lien avec les impensés ou les pré-jugés de la profession? Nous proposerons mettre ces problématiques en perspective avec quelques-uns des enjeux particuliers de la psychiatrie post-moderne: l’évolution législative, les outils motivationnels, la notion de handicap psychique…

les techniques de relaxation psychothérapique inspirées de méthodes orientales pour la plupart, et réaménagées par les différentes écoles (physiologie, psychanalyse, cognitivo-comportementalisme) opèrent des transformations chez le sujet qui le pratique grâce aux bénéfices d’un État Modifié de Conscience (État Autogène, État hypnoïde, etc.). Schultz, père du Training Autogène, aborde les liens entre État Autogène et transe ainsi : « une méthode comme celle du T.A. aussi générale et qui touche aux problèmes multiples de la vie de l’âme, présente de par sa nature même une foule de rapports avec les manifestations les plus diverses de l’ethnologie et de la psychologie religieuse… ». Pour cet auteur, les transes sont des « expériences de plongées intériorisantes » dont il distingue quatre formes. Il pense que cette expérience renferme une foule de réalisations : « néocréation, décision, caractère normatif… ». Nous postulons que ce qui est à la base de la catharsis induite par la transe, c’est l’instauration d’un État Modifié de Conscience qui favorise la guérison ou la régénérescence du sujet qui la pratique.

L’évaluation des effets de la relaxation envisagée comme psychothérapie à médiation corporelle est une tâche complexe. Il s’agit d’apprécier les interactions et les liens entre corps et psychisme comme les deux pôles d’une seule et même entité. Nous cherchons à estimer un point de départ (le test) et, puisque le thème de notre forum concerne les processus de changement au cours des relaxations psychothérapiques, un point d’évolution (le retest). Nous avons trouvé dans la littérature consacrée au sujet des méthodologies ou des échelles d’évaluation permettant de mesurer des données psychologiques, physiologiques, émotionnelles, comportementales, mentales de la réponse relaxation. L’appréciation se fait majoritairement, sous forme de questionnaire, d’autoquestionnaire ou de monitoring en « bio-feedback ». De plus, en tant que psychomotricienne et thérapeute en relaxation Statico-Dynamique, nous nous sommes particulièrement intéressés à l’évaluation de la proprioception, du schéma corporel, et de la tonicité musculaire en lien avec le facteur émotionnel. Nous avons donc intégré dans notre pratique clinique une évaluation psychomotrice de la relaxation. Nous vous présenterons notre protocole. Puis, nous exposerons les résultats d’évaluations menées auprès de patients suivis en CSAPA (Centre de Soins d’Accompagnement et de Prévention en Addictologie). Nous discuterons des cas cliniques en réfléchissant à la pertinence de notre outil comme indicateur de changement.

L'oblet de cette brève revue de la littérature est d'indiquer les principaux axes de recherche et de reflexion sur la complémentarité des approches psychodynamiques et psychologiques.

Les serious games (SG) sont des applications informatiques visant à combiner des aspects sérieux avec des ressorts ludiques issus du jeu vidéo. Le développement récent des technologies du numérique dans le domaine de la santé mentale permet d’envisager à ces nouveaux supports, une application dans la prise en charge des pathologies psychiatriques . Au cours de cette session, nous proposons de mettre en évidence l’intérêt des SG et du serious gaming (l’utilisation de jeux vidéo existant avec des objectifs sérieux) pour la prise en charge des pathologies psychiatriques. Pour cela, nous présentons les principaux résultats de la littérature scientifique internationale dans le domaine . Les données actuellement disponibles ne disposant que d’un niveau de preuve assez faible (très peu d’études contrôlées randomisées), nous exposons des perspectives et recommandations pour les futurs travaux en ce qui concerne le SG en psychiatrie. De plus, afin de faciliter la mise en place de ces travaux, nous proposons, dans un modèle généraliste de SG, l’identification de 3 niveaux de feed-back au sein du dispositif :

– interface du jeu ;

– biofeedback ;

– feed-back du thérapeute.

Ce débat prend aujourd’hui une acuité particulière. Les enjeux professionnels autour de la démarche qualité, du statut de psychothérapeute, de la place des acteurs de terrain dans l’évaluation de leurs pratiques professionnelles, en regard des exigences normatives des tutelles en général ont surement un rôle d’aiguillon. L’essentiel est ailleurs. Il concerne la clinique et la thérapeutique. Le Collège national pour la qualité des soins en psychiatrie donne la parole à ses sociétés savantes partenaires pour aborder ce débat. Il ne s’agit pas de présenter une technique, un moyen thérapeutique partiel ou absolu, mais de chercher à penser l’articulation entre psychiatrie et psychothérapie. La psychiatrie existe-t-elle sans une dimension psychothérapeutique ? Si la réponse est non, quelle est donc cette psychothérapie du psychiatre ? Que faire des modèles de recherche, voire de certaines pratiques qui visent à couper psychiatrie et psychothérapie ? Les thérapies bifocales ou combinées peuvent-elles être appliquées en dehors de grandes villes faute de praticiens ? Comment, en recherche et en pratique clinique, penser l’unité du psychique et du somatique ? Quelles sont les spécificités des psychothérapies structurées pratiquées par des psychiatres par rapport aux psychothérapeutes non psychiatres ? Le CNQSP a posé ces questions à plusieurs de ses sociétés savantes partenaires. Il les a soumises en particulier à la Société internationale de psychopathologie de l’expression et d’art-thérapie, à la Société française de thérapie familiale, à l’Association française de thérapie comportementale et cognitive. Ces différentes sociétés ont, par ailleurs, été sollicitées par le centre de preuves, pour contribuer à un travail essentiel sur la psychothérapie.

L’adolescence est avant tout définie par un ensemble de particularités physiques et physiologiques, par un bouleversement qui est source de défaillance narcissique. Cette période spécifique de passage de l’enfance à l’âge adulte est caractérisée par la recherche de nouveaux étayages, face à l’inaccessibilité des étayages antérieurs : le corps infantile, les parents. La validation de nouveaux repères fiables pour un adolescent est plus ou moins codifiée par des rites de passage. Ces rites ont évolué au fil du temps, en particulier avec le changement de statut social de l’adolescent (et même de l’enfant), la société s’étant progressivement désengagée des codes initiatiques, laissant le groupe d’adolescents s’en débrouiller. Les rituels deviennent alors des prises de risque expérimentales et dont le seul sens est d’appartenir à ce groupe abandonné. À partir de quelques exemples cliniques, on peut voir que la thérapie psychocorporelle (relaxation thérapeutique), qui réintroduit l’adulte dans le rapport de l’adolescent à lui-même, peut faire office de rituel initiatique. En effet, la relaxation fait appel à une méthode, pouvant être très codifiée, avec des contraintes et des objectifs, le tout restant dans l’espace de la réalité par la concentration sur le corps. Le thérapeute est le gardien de ces codes et garantit une certaine sécurité à cette aventure de l’adolescent avec lui-même. Ainsi, le jeune se retrouve confronté à la difficulté fondamentale qui caractérise son âge, mais dans un passage accompagné par l’adulte, qui peut lui permettre de passer à un nouveau statut plus valorisant.

Dans le DSM-IV, les « troubles somatoformes » étaient définis négativement par la présence de symptômes somatiques « médicalement inexpliqués ». Cette appellation a disparu du DSM-V au profit des somatic symptoms and related disorders. Les troubles somatisation, douloureux, somatoforme indifférencié et l’hypocondrie, lorsqu’elle est associée à des symptômes somatiques, sont regroupés sous l’appellation unique de somatic symptom disorder. Ce trouble est désormais défini positivement par la présence de pensées, émotions ou comportements « excessifs ou inappropriés », à l’origine d’un retentissement fonctionnel ou d’une souffrance subjective et accompagnant des symptômes somatiques ayant, ou non, une cause somatique identifiée. Les raisons de ce changement sont le recouvrement diagnostique des anciennes catégories, leur non-utilisation par les somaticiens, le risque de stigmatisation et le caractère intenable d’une conception dualiste des rapports corps-esprit. La notion de symptômes « médicalement inexpliqués » demeure néanmoins centrale dans la conversion, renommée « trouble neurologique fonctionnel ». Plusieurs études d’imagerie cérébrales fonctionnelles portant sur un petit nombre de patients présentant un déficit moteur unilatéral ont tenté d’élucider la physiopathologie de ce trouble. Certains résultats semblent reproductibles : hyperactivation et hypo-activation controlatérales respectivement des cortex cingulaire antérieur et moteur primaire. Ces résultats ont servi de rationnel à l’utilisation thérapeutique de la stimulation magnétique transcrânienne. L’hypocondrie sans symptômes somatiques devient dans le DSM-V « l’anxiété pour la santé », caractérisée par la crainte excessive d’avoir ou de développer une maladie. La prise en charge est souvent difficile et peut renforcer les symptômes si elle est inappropriée. Plusieurs études ont montré l’efficacité des thérapies cognitives et comportementales, basées sur la restructuration cognitive et l’extinction des comportements d’évitement, ainsi que des thérapies basées sur la pleine conscience. Compte tenu du lien fréquent entre pensées intrusives et souvenirs douloureux, la valeur ajoutée d’une thérapie des schémas est vraisemblable.

Seulement 8 % des patients ayant des troubles de l’usage de l’alcool (TUAL) sont pris en charge en Europe . Les patients atteints de TUAL présentent fréquemment un trouble psychiatrique associé, et ces patients consultent beaucoup plus facilement les services de psychiatrie que ceux d’addictologie . Les psychiatres ne se sentent pas toujours à l’aise ou suffisamment formés pour aborder le problème du mésusage d’alcool, que ce soit pour le prendre en charge ou pour arriver à orienter le patient vers un service d’addictologie. Le but de cette session est d’initier les participants au Congrès français de psychiatrie à des outils addictologiques relationnels très simples. Pour aborder progressivement la problématique de mésusage avec un patient réticent ou ambivalent , nous évoquerons notamment comment :

– aborder indirectement le problème d’alcool grâce à des outils d’entretien motivationnels ;

– réaliser des ancrages par intervention brève, sur une base de programmation neurolinguistique (PNL)

– identifier les problématiques de gestion émotionnelle et interpersonnelles majeures sur lesquelles travailler avec un patient réticent à aborder son mésusage (TCC et TIP) et ;

– utiliser un vocabulaire qui permet de créer des images mentales positives chez l’interlocuteur, afin d’évoquer indirectement l’alcool sans stigmatisation (hypnose conversationnelle).

Pour intégrer progressivement la dimension du mésusage d’alcool dans la prise en charge relationnelle du patient par le psychiatre, nous aborderons l’intérêt des nouvelles stratégies de réduction de consommation, ainsi que quelques outils issus de l’entretien motivationnel, de l’hypnose, de la PNL ou encore des thérapies cognitivo-comportementales et des thérapies interpersonnelles, qui peuvent s’intégrer de manière douce à toute approche psychothérapeutique. L’utilisation de ces quelques outils permet notamment de ne pas entraîner de dissonance et de ne pas nuire à la spontanéité relationnelle avec des patients que les psychiatres connaissent parfois depuis longtemps.

Pour l’approche phénoménologique, l’expérience du corps, de soi-même comme de celui de l’autre, fonde l’identité humaine et son enjeu, la subjectivité [1]. Ce que confirme la pathologie psychiatrique dans la description des modalités de désarticulation entre deux corps. Le corps objet, corps-que-j’ai, est chose unique et provisoire, possession au destin de finitude et dont on énumère abondamment les embarras. Le corps sujet, corps-que-je-suis, est « chair », unité vivante et disponibilité relationnelle – dans les corps de travail, corps de repos, corps de plaisir, corps sexuel…, corps pluriel multiforme qui assume les changements d’une position d’existence à l’autre, dont on vérifie la fragilité en termes de perte de rôles. Cette distinction de l’avoir et de l’être se reprend avec Paul Ricoeur [2] pour qui l’identité humaine apparaît comme la synthèse permanente entre deux termes : l’idem et l’ipse. L’idem, le même comme identique, est persistance de la substance, stabilité de la structure, le caractère, le passé. L’ipse, l’unique, l’unité, émergence du sujet, est fidélité à soi, permanence de la promesse de la parole tenue, identité mémorielle et promissive, le futur. Sous ce format méthodologique, on peut voir les troubles psychiatriques comme des troubles fondamentaux de l’identité se manifestant par une disjonction idemipse et par la disproportion de ces déterminants et diverses tentatives de rééquilibration : la dépression caractérisant la suprématie rigide de l’identité idem absorbant l’ipse, la manie et plus généralement le délire témoignant à l’inverse de l’émancipation excessive de l’ipse étouffant l’idem, les schizophrénies traduisant la dislocation idem-ipse et des efforts compensatoires et insatisfaisant de leurs raccords. Cette perspective dégage diverses recommandations thérapeutiques précises [3], relatives à l’aménagement des tensions entre le Soi et ses rôles, entre l’identité egoïque et la tendance hypernomique, soulignant la fragilité de l’appropriation egoïque des conduites.

Les exercices basés sur la psychologie positive visent à cultiver et amplifier les états émotionnels et cognitifs positifs, tels que développer l’optimisme, générer un sentiment de gratitude et rétablir un sens de vie . Les interventions psychothérapeutiques habituelles ciblent les évènements mentaux désagréables (émotions et cognitions) sans augmenter automatiquement les états émotionnels agréables. Pourtant les interventions basées sur la psychologie positive pourraient représenter un outil innovant et utile comme thérapeutique adjuvante pour les patients à haut risque suicidaire. En effet, les évènements mentaux positifs comme la gratitude ont été associés à la réduction des idées suicidaires et de tentatives de suicide, indépendamment de la symptomatologie dépressive. Il a été rapporté que les patients hospitalisés pour tentative de suicide ayant peu de perspectives positives étaient plus à risque d’idées suicidaires à la sortie d’hospitalisation . Récemment, Huffman et al. ont démontré la faisabilité d’une intervention basée sur la psychologie positive chez des patients suicidants récemment hospitalisés. La réalisation d’exercices de psychologie positive quotidiens permettait d’augmenter les niveaux d’optimisme et de réduire le désespoir, dimensions modulant le risque suicidaire. Ainsi, ceci indique l’intérêt de porter une attention croissante sur les interventions ciblant spécifiquement les évènements psychologiques agréables dans la prise en charge de la crise suicidaire.

Le modèle bio-psychosocial conceptualise l’état psychique comme dépendant de 3 dimensions : biologique, socioenvironnementale et psychologique. La psychiatrie permet la prise en charge du patient dans sa globalité, intervenant sur chacune de ces dimensions. Une pathologie donnée, au sens du DSM, ne suffit pas à déterminer la stratégie thérapeutique. La multiplicité des interventions possibles fait que la difficulté est parfois plus de choisir la bonne intervention thérapeutique que la technicité de cette intervention. Prenons le cas de l’épisode dépressif majeur. Dans cette indication, les antidépresseurs, la TCC et la TIP ont démontré leur efficacité . Mais dans quel cas choisir l’un, l’autre, ou une association ? L’analyse selon le modèle bio-psychosocial propose un début de réponse :

– si le patient est en mesure de travailler sur ses cognitions, alors une thérapie intrapsychique comme la thérapie cognitive et comportementale est adaptée ;

– si le patient présente, comme souvent, des facultés cognitives et une charge émotionnelle élevée, une thérapie interpersonnelle, axée sur les relations interpersonnelles, dans le présent, et évitant une trop douloureuse introspection, semble adaptée.

Les TCC et les TIP ayant montré leur efficacité dans un grand nombre de pathologies (épisode dépressif majeur, trouble du comportement alimentaire [2,3], trouble anxieux …), il nous semble important d’apporter des éléments permettant de choisir l’abord psychothérapique auquel le patient sera le plus réceptif à un moment donné. L’objet de la présentation est de pointer les ressources thérapeutiques qui existent, et plus particulièrement, d’attirer l’attention des praticiens sur l’intérêt d’évaluer si un abord intrapsychique ou extrapsychique est préférable en fonction de l’état clinique du patient (Figure 1).