Behavioural treatments are recommended first-line for insomnia, but long-term benzodiazepine receptor agonist (BZRA) use remains common and engaging patients in a deprescribing consultation is challenging. Few deprescribing interventions directly target patients. Prescribers’ support of patient-targeted interventions may facilitate their uptake. Recently assessed in the Your Answers When Needing Sleep in New Brunswick (YAWNS NB) study, Sleepwell (mysleepwell.ca) was developed as a direct-to-patient behaviour change intervention promoting BZRA deprescribing and non-pharmacological insomnia management. BZRA prescribers of YAWNS NB participants were invited to complete an online survey assessing the acceptability of Sleepwell as a direct-to-patient intervention. The survey was developed using the seven construct components of the theoretical framework of acceptability (TFA) framework. Respondents (40/250, 17.2%) indicated high acceptability, with positive responses per TFA construct averaging 32.3/40 (80.7%). Perceived as an ethical, credible, and useful tool, Sleepwell also promoted prescriber–patient BZRA deprescribing engagements (11/19, 58%). Prescribers were accepting of Sleepwell and supported its application as a direct-to-patient intervention.

La maladie psychiatrique et les troubles du sommeil sont associés de façon significative ; tout particulièrement l’insomnie dont le concept a évolué (DSM 5, 2013 ; ICSD 3, 2014 [1]) au regard des études récentes qui ont amené à considérer l’insomnie associée aux pathologies psychiatriques comme un trouble comorbide en relation bidirectionnelle et en interaction [2]. Si on considère désormais le rôle fondamental du sommeil sur l’évolution des troubles psychiatrique, on comprend l’enjeu pour les patients psychiatriques d’une prise en charge adéquate de leurs troubles du sommeil. Nous allons interroger cette question à travers trois aspects thérapeutiques actuels :

– dans quelle mesure, la mélatonine, substance chronobiotique, a-t-elle sa place dans le traitement de l’insomnie ? Quels en sont les mécanismes et les risques ; doit-on en craindre un mésusage ?

– les benzodiazépines et leurs agonistes, dont l’efficacité hypnotique est largement évaluée, font actuellement l’objet de la part des autorités de santé d’un projet visant à en limiter la prescription, s’appuyant sur les alertes récentes quant à leur responsabilité potentielle sur la genèse de maladies dégénératives : qu’en est-il réellement de nos connaissances à ce sujet ? Ne confond-on pas corrélation statistique et lien de causalité dans l’analyse de ces données ? Quelles sont les alternatives thérapeutiques pour l’avenir si une telle restriction se confirme ?

– un petit nombre d’études suggère que chez des patients bipolaires, des récurrences d’épisodes thymiques ou des résistances au traitement sont associées à la présence de troubles respiratoires du sommeil [3]. Ce constat incite au développement d’une nouvelle approche multidisciplinaire à même de prendre en compte et de traiter conjointement l’ensemble des comorbidités associées aux troubles de l’humeur.

Plusieurs études ont conclu à une augmentation du risque de démence chez les personnes âgées ayant utilisé des benzodiazépines . Ces médicaments méritent une attention particulière du fait de :

– leur utilisation trop systématique et le plus souvent chronique contrairement aux recommandations d’usage ;

– leurs effets délétères sur la cognition, mal évalués à long terme.

Un biais protopathique pouvait cependant, en partie du moins, avoir expliqué ces résultats : la prescription de benzodiazépines pouvait avoir été motivée par des prodromes souvent observés au cours des années précédant le diagnostic de la maladie. Afin de mieux prendre en considération ce biais, le projet BENZODEM a utilisé les ressources de la cohorte PAQUID (3777 sujets ≥ 65 ans tirés au sort sur les listes électorales de Dordogne et Gironde bénéficiant d’un suivi de plus de 20 ans). Ce projet, combinant deux études de cohorte et une étude cas-témoins, a conclu à un risque de démence augmenté de 46 à 62 % chez les utilisateurs de benzodiazépines et retardé de 5 à 15 ans par rapport à l’initiation du traitement . Un second programme (BENZODEM2) a consisté en une étude cas-témoins conduite sur un large échantillon de sujets de plus de 65 ans enregistrés sur la base de données de la régie de l’Assurance Maladie du Québec (RAMQ). Ce programme a permis :

– de valider les précédents résultats (risque augmenté de 30 à 80 % en fonction de la dose, la durée du traitement et la nature des molécules) ;

– d’identifier les profils de consommation associés à un excès de risque : consommateurs de plus de 3 mois avec une relation dose–effet marquée et molécules à longue demi-vie d’élimination .

Des explorations complémentaires ont permis de conclure que cet excès de risque n’était pas expliqué par une mortalité différentielle entre groupes comparés ni par la prescription d’autres médicaments psychotropes.

En France, de nombreuses études indiquent un niveau élevé de prescription des psychotropes, en particulier des benzodiazépines. Ainsi, 9 % à 25 % de la population générale âgée en consomment, avec des prescriptions trop souvent au long cours et fréquemment à l’origine d’un mésusage. Chez le sujet âgé, les effets indésirables des benzodiazépines sont essentiellement psychomoteurs et cognitifs, avec augmentation du risque de chutes et de fractures, et altération de la mémoire à court terme et de rappel. Des études récentes apportent un éclairage nouveau sur le risque de dépendance aux benzodiazépines chez le sujet âgé et sur le lien entre leur prescription au long cours et la survenue d’un trouble neurodégénératif [1, 2]. Une étude réalisée avec les officines de la région Pays de la Loire indique que parmi les consommateurs réguliers de benzodiazépines, les sujets âgés présentent une dépendance moins souvent que les sujets jeunes[1]. Concernant le risque de trouble démentiel induit par un usage de benzodiazépine au long cours, une étude cas-témoin publiée l’année dernière conforte l’hypothèse d’un lien de causalité entre consommation de benzodiazépines et risque accru de maladie d’Alzheimer [2]. Face à un tel contexte, les autorités de santé se sont engagées dans un plan d’action concerté visant à « une consommation raisonnée et à une utilisation responsable des benzodiazépines ». Pourtant, à ce jour, les données de la littérature sur les interventions de sevrage des benzodiazépines chez le sujet âgé sont encore parcellaires, notamment sur leur efficacité au long cours. Des études récentes indiquent néanmoins l’importance de l’approche psychothérapique dans les programmes de sevrage dédiés au sujet âgé [3].

En décembre 2013, l’ANSM publiait un nouveau rapport sur l’état des lieux de la consommation des benzodiazépines et apparentés (BZD) en France[1]. D’après ce rapport, l’âge médian des consommateurs est de 56 ans et la consommation des BZD augmente avec l’âge. Cinquante-cinq pour cent des consommateurs les utilisent plus de 3 mois consécutifs et le temps d’exposition est plus élevé chez les sujets de plus de 65 ans. Afin de déterminer quelles sont les caractéristiques de la consommation des BZD chez les sujets âgés, nous avons réalisé une étude comparant deux groupes de consommateurs chroniques de BZD en Pays de la Loire : des sujets âgés de 65 ans ou plus (seniors) et des adultes de moins de 65 ans (adultes) [2,3]. Les sujets inclus consommaient au moins un traitement par BZD depuis 3 mois ou plus. Le questionnaire utilisé contenait des données socio-démographiques et médicales et une évaluation des modalités de consommation basée sur les items du DSM-IV et le comportement du patient (mode d’obtention, effet recherché…). Chez les seniors, la dose ou durée supérieure, les problèmes relationnels et les problèmes de santé sont moins fréquents que chez les adultes ; 35,2 % des seniors présentent 3 items du DSM-IV ou plus, versus 49,75 % des adultes. La consommation se caractérise chez les seniors par une tolérance plus fréquente, chez les adultes par des conséquences sociales et somatiques et une dose/durée supérieure à ce qui était prévu. Notre étude montre que les consommateurs chroniques de BZD n’ont pas le même profil en fonction de l’âge. Tandis que les adultes rapportent plus de pathologies psychiatriques, avec une consommation plus importante que prévue et qui entraîne des conséquences négatives au niveau social et somatique, les seniors décrivent une consommation plus ritualisée avec peu de conséquences négatives ressenties.

Le recours aux benzodiazépines à visée hypnotique est fréquent dans la prise en charge des plaintes d’insomnie chronique, notamment en médecine générale. L’ANSM estime que 4,2 millions de français a utilisé une benzodiazépine à visée hypnotique en France en 2012 et souligne l’augmentation de leur utilisation dans cette indication chez les femmes de plus de 65 ans (18 % des femmes de cette tranche d’âge). La littérature internationale actuelle est à charge : troubles cognitifs, somnolence, dépendance, chutes… Oubliant les effets thérapeutiques recherchés de ce type de traitement en tant qu’« antidouleur psychique » puissant. Si on peut s’interroger sur l’intérêt des benzodiazépines dans le long terme pour la prise en charge des troubles du sommeil, notre expérience montre qu’elles constituent une alternative de court terme dans le cadre d’une souffrance psychique certaine. Dès lors, quelle place peuvent-elles avoir dans la prise en charge de l’insomnie ? Quelles sont les préconisations actuelles de leur utilisation ? Quelles alternatives peut-on proposer pour améliorer la prise en charge des troubles du sommeil et éviter leur recours abusif ?

Benzodiazepines are widely prescribed for anxiety, although use of this class of medications has been associated with dependency and cognitive changes. This article describes the study in which we investigated the relationship between the class of benzodiazepine available for use and associated performance on neuropsychological tests in a community sample of 1,754 older Canadians from the Canadian Study of Health and Aging. Benzodiazepines were classified as short-, intermediate-, and long-acting. Associations were calculated between each class of benzodiazepine and eight neuropsychological measures, using multiple regression analysis and controlling for demographic variables. Results showed different effects of the co-variates across the three drug classes, and short half-life benzodiazepines were not associated with any neuropsychological measure. Intermediate half-life and long half-life benzodiazepine use were each associated with two measures. Increased focus on specific domains of cognitive function is needed to improve our understanding of how benzodiazepine use influences cognition.

Contexte : La consommation de benzodiazépines est une pratique courante chez les personnes aînées. Cette consommation peut entraîner un problème de dépendance dont les critères du Manuel diagnostic et statistique des troubles mentaux, 4e édition révisée (DSM-IV-TR) ne s’appliqueraient pas toujours à la situation de l’aîné. Cette recherche vise à examiner l’association entre le sentiment de dépendance aux benzodiazépines et l’utilisation des services de santé par les aînés. Un objectif secondaire consiste à décrire l’utilisation des benzodiazépines chez les aînés vivant dans la communauté.

Méthode : Les données proviennent d’une enquête menée au Québec en 2005-2006 auprès d’un échantillon représentatif de 707 francophones âgés de 65 ans et plus vivant dans la communauté. Le sentiment de dépendance aux benzodiazépines a été évalué par une variable composite intégrant deux questions inspirées du DSM-IV-TR. L’utilisation des services de santé a été mesurée par l’incidence cumulée des consultations auprès des professionnels de la santé au cours d’une période de 12 mois.

Résultats : Les aînés ont consommé au total 745 benzodiazépines parmi lesquelles 117 (16,5 %) avaient une longue demi-vie d’élimination. La proportion d’aînés qui ont rapporté un sentiment de dépendance aux benzodiazépines a été estimée à 35,1 %. Ces aînés n’ont pas significativement davantage utilisé les services de santé pour leurs problèmes de dépendance aux benzodiazépines.

Conclusion : Les résultats de cette étude suggèrent que l’utilisation des benzodiazépines chez les aînés au Québec est loin d’être optimale. Par ailleurs, le besoin ressenti de dépendance ne constitue pas un facteur suffisant pour amener les aînés à utiliser les services de santé pour la prise en charge d’un problème de dépendance. Il existe donc un besoin de recherche afin de mieux cerner les barrières associées à l’utilisation des services de santé par les aînés dépendants aux benzodiazépines.

This study investigates the effects of chronic use of benzodiazepines (BZ) as hypnotics on the neuropsychological performance of older adults with insomnia. Twenty-one older persons who had used BZ on a chronic basis (average duration = 21.7 years) for their sleep difficulties were enrolled in a medication withdrawal program. A neuropsychological evaluation was conducted before and after the taper program. A control group composed of older adults not using BZs and without sleep complaints were also evaluated for comparative purpose. The results showed that prolonged use of BZ produces mild and selective impairments of cognitive and psychomotor performance. However, BZ users subjectively evaluated their own performance much more negatively than good sleepers. The results are discussed in terms of a possible amplification of performance deficits among insomnia patients and also as a tolerance to adverse effects that develops with prolonged utilization of BZ.

Background: Use of benzodiazepines, common among older people, may lead to substance dependence. DSM-IV-TR criteria for this iatrogenic problem may apply poorly to older persons following a physician-prescribed regimen. This study, first of its kind, aimed to determine the prevalence rate of benzodiazepine dependence in older persons according to DSM-IV-TR and other atypical criteria.

Methods: Descriptive study based on face-to-face interviews conducted in the homes of 2,785 persons aged 65 years or older who were randomly selected from across the province of Quebec, Canada.

Results: Use of benzodiazepines was reported by 25.4% of respondents. Among them, 9.5% met DSM-IV-TR criteria for substance dependence. However, 43% of users reported being dependent, and one third agreed that it would be a good thing to stop taking benzodiazepines.

Interpretation: Benzodiazepine substance dependence is established at one tenth of community-dwelling older persons taking these medications, although a much larger proportion self-labels as dependent.

In Quebec, benzodiazepines are some of the most extensively used drugs by the elderly. The goal of this study was to identify factors associated with short- and long-term benzodiazepine use among 2,039 elderly persons having participated in the Quebec Health Survey conducted in 1998. Results of the multivariate, multinomial logistic regression showed that a higher number of chronic health problems, a higher number of physicians visited and general practitioners consulted were associated with short- and long-term use of benzodiazepines. Factors specifically associated with long-term use were female gender (OR=1.84) and the presence of benzodiazepine users in the household (OR=1.90). In this study, we were unable to show a difference between the two groups of users with regards to the risk factors studied. This result leads us to conclude that prevention of long-term use must be aimed at all new benzodiazepine users.

Les benzodiazépines ont fait la preuve de leur efficacité dans le traitement des désordres anxieux relativement «purs», en tout cas libres d’une symptomatologie psychotique, dépressive, phobique ou obsessionnelle, qui pourrait leur être associée. Cependant, dans ce cadre même, l’utilisation de molécules à cinétique d’action très inégale, la différence des posologies utilisées, les associations médicamenteuses souvent multiples, les durées de traitement souvent très excessives témoignent s’il en était besoin de pratiques d’utilisation non codifiées et mal maîtrisées.

Dans les attaques de panique et, plus banalement, dans les crises d’angoisse observables dans l’urgence médicale, la prescription d’une benzodiazépine par voie orale est une réponse peu évitable, efficace à condition qu’elle n’initie pas une prescription prolongée.

C’est sans doute dans le registre du trouble de l’adaptation avec humeur anxieuse (309.24 du DSM III) que les benzodiazépines ont leurs meilleures indications. Il a été suggéré avec pertinence que des molécules à demi-vies longues soient utilisées lorsque la charge anxieuse est constante et importante, des molécules à demi-vies brèves si l’anxiété est variable, à recrudescence vespérale. La prescription ne devra pas excéder 6 semaines.

Dans les troubles phobiques, le trouble-panique et le trouble obsessionnel-compulsif, des stratégies thérapeutiques excluant dans la durée l’utilisation des benzodiazépines sont actuellement retenues.

Pour le traitement d’un état dépressif majeur ou d’un trouble dysthymique, fussent-ils très infiltrés ou saturés d’angoisse, c’est le choix de l’antidépresseur à prescrire, la dose à laquelle il faudra l’utiliser qui constituent les impératifs essentiels. Le principe d’une monothérapie est à promouvoir; si la prescription d’une benzodiazépine comme tranquillisant ou hypnotique s’avère indispensable, elle devra être courte et en tout cas ne pas être prolongée après la guérison de l’accès dépressif.

Lors du sevrage d’un alcoolisme ou d’une toxicomanie, les benzodiazépines comme traitement de confort ou d’accompagnement sont largement utilisées. Il n’existe aucune justification à leur prolongation qui n’évite pas les rechutes et qui expose au risque de dépendance chez des personnalités à risques.

De manière générale, l’excessive banalisation de la prescription des benzodiazépines doit être dénoncée; le médecin doit proposer un projet de prescription dont il restera le garant de manière à éviter les autoprescriptions durables par le patient.

Dans le domaine des troubles de la mémoire induits par les benzodiazépines, un des résultats le plus communément admis est que l’information acquise avant la prise du produit est conservée intacte. A l’opposé, les troubles de la mémoire antérograde ne sont pas rares. L’intensité et la durée des troubles de la mémoire antérograde semblent dépendre des facteurs suivants: nature de la benzodiazépine utilisée, dose administrée, voie d’administration, épreuve de mémoire utilisée, nombre d’heures après la prise auxquelles les informations sont présentées et les épreuves de mémoire sont employées, caractéristiques des populations testées. Les épreuves impliquant en quelques secondes une remémoration de peu d’items (jusqu’à 6) ne sont pas perturbées par les benzodiazépines. De la même façon, lorsqu’il s’agit de listes de mots le rappel des derniers mots de la liste n’est généralement pas affecté par les benzodiazépines, tandis que les mots de milieu de liste sont plus difficilement remémorés. En général quand les études ont exploré la mémoire différée, les effets amnésiogènes se sont révélés être plus importants que lorsque la mémoire est testée immédiatement après apprentissage. Deux principales explications des effets des benzodiazépines sur la mémoire ont pu être proposées. Il semble que l’hypothèse d’un défaut de consolidation recueille plus d’arguments en sa faveur que celle d'un apprentissage «état-dépendant». La sédation contribue probablement aux effets amnésiogènes mais ne les explique pas.

Benzodiazepines are assumed to cause drowsiness and sedation. Rating scales such as the Massachusetts General Hospital Sedation Scale and the Morning Evaluation of Drug Induced Sedation Scale allow testing of this hypothesis and assessment of the effects of benzodiazepines. We performed a five-week study of prazepam in 63 anxious outpatients. Plasma levels of desmethyldiazepam were assessed weekly. Placebo was given the first week, followed by active drug for three weeks, and placebo the final week. One group received prazepam 30 mg/h, the other received prazepam 10 mg three times per day. Drowsiness-sedation and anxiolytic efficacy were assessed at baseline and weekly. Plasma desmethyldiazepam levels were similar in both treatment groups. Efficacy was profound in both groups. Drowsiness-sedation measured high at baseline and decreased significantly (P=0.05) over the 3 weeks when active drug was administered. Sedation decreased by as much as 40%. Sleep was improved with prazepam, and this may have resulted in decreased drowsiness. We conclude that anxious outpatients have significant levels of drowsiness-sedation and that treatment with benzodiazepines reduces the occurrence of this symptom.

Ce travail rapporte les résultats d'une revue de la littérature mondiale (247 publications), concernant les syndromes de sevrage et la dépendance aux benzodiazépines, réalisant ainsi une mise à jour de l'tude eifectuée par Marks (1986) pour la période 1961-1984. Quatre-vingts cas publiés individuellement et 269 cas publiés par séries ont été recensés pour la période 1984-1988 (janvier), soit en ajoutant ces chiffres à ceux de Marks (1986): 928 cas individuels et 969 cas publiés par séries, soit encore au total: 1 897 cas publiés. L'analyse détaillée de ces cas, leur signification en termes de risque sont rapportées et discutées.

Au plan pratique, il apparaît que toutes les benzodiazépines peuvent être à l'origine de syndrome de sevrage, y compris celles à demi-vie courte. Le risque de dépendance est d'autant plus important que la durée de la prescription et les posologies employées sont élevées. Il est donc nécessaire de préconiser un sevrage systématiquement progressif, quelles que soient la molécule et la durée de prescription, d'éviter l'administration aux sujets ayant des antécédents d'abus de toxiques ou de médicaments, de réserver l'usage à long terme aux pathologies anxieuses chroniques, en réévaluant régulièrement l'indication, de prescrire le moins longtemps possible et à la dose la plus faible possible dans tous les autres cas, en faisant varier la posologie selon l'évolution de l'intensité des symptômes.

Les troubles de l’attention constituent l’un des effets indésirables les plus courants des benzodiazépines. Leur évaluation fait appel à des méthodes variées impliquant toutes une conduite globale qui permet mal l’analyse fine des défauts de l’attention et qui sont en régle générale incluses dans une batterie d ‘exploration large du fonctionnement cognitif et psychomoteur. Il s’agit classiquement de tests perceptifs qui consistent, en gardant en mémoire un Petit nombre de modèles, à explorer des items perceptivement ou sémantiquement proches, à la recherche de l’itemcible (les tests de barrage en représentent le prototype) ou encore de mesure de temps de réaction qui explorent la rapidité d’une réponse motrice simple en fonction de la complexité de la situation (cette dernière dépendant du nombre de stimulations et du nombre de réponses possibles). Des tests de coordination motrice, plaçant le sujet devant une tâche jugée proche de la conduite automobile, sont fréquemment adjoints. Enfin, les explorations peuvent être complétèes par le recueil d’indices physiologiques qui paraissent liés au niveau d’éveil du sytéme nerveux central: seuil de fusion critique, analyse de certains paramètres de l’EEG quantifié, voire rapidité de certains mouvements oculaires… Au travers de ces mosaïques de tests, on s’en tient en fait à une exploration en surface de l’attention qui semble ignorer les grands progrès réalisés dans ce domaine - autrefois négligé - par la psychologie actuelle. Inspirés par les données de recherches cognitives, nous exposons les différents aspects de l’attention qu’une batterie idéale devrait explorer (attention selective, attention diffuse, processus d’alerte, de préparation, de détection, de décision et d’automatisation, fatigue) et présentons brièvement les épreuves informatisées que nous avons mises au point pour parvenir à une appreciation pratique de certains de ces aspects en tenant compte de deux impératifs: commodité d’utilisation et possibilité de passations répétitives.

La notion de posologie optimale des benzodiazépines doit être discutée, Elle varie en effet selon les indications thérapeutiques, les malades et les prescripteurs (praticiens généralistes ou spécialistes). Pour ces produits - dont les posologies idéales demeurent individuelles - la moyenne des posologies optimales n’a guère de signification clinique. En revanche, des courbes «d’utilité thérapeutique» doivent être établies dans chaque indication, en identifiant pour différentes posologies l’importance des effets observés (thérapeutiques et indésirables). Cette connaissance des posologies utiles commence dès les essais préciiniques et ceux de pharmacologie humaine (études pharmacocinétiques et électrophysiologiques comme l’E.E.G. quantitatif en laboratoire de sommeil). Elle est utilement complétée par les essais contrôlés ultérieurs. Les posologies particulièrement étudiées au cours de la phase II vont de celles responsables d’un effet supérieur à celui d’un placebo à celle d’un effet considéré comme «maximal». Cette dermère est plus facilement identifiable pour des produits à effet hypnotique prédominant (à des doses généralement bien supportées) que pour celles à visée anxiolytique. Certains plans expérimentaux revêtent dans ces indications un intérêt particulier, notamment certains protocoles intensifs chez un petit nombre de sujets (volontaires sains, insomniaques situationnels ou chroniques).

Au cours des essais de phase III, plusieurs types d’étude peuvent être envisagés : des groupes parallèles homogènes (quant à la nature de l’insomnie ou de l’anxiété) randomisés où plusieurs posologies présumées efficacies sont comparées mais aussi des essais au cours desquels des doses croissantes sont successivement prescrites de façon codifiée à l’ensemble des patients. C’est en fonction de la gravité de la symptomatologie que l’on définit l’intensité d’un effet secondaire ou résiduel «acceptable» (altération des performances, exploration des fonctions mnésiques, etc…).

Lors de la phase IV, la simple étude des posologies couramment utilisées par les praticiens permet d’élaborer des hypothèses quant aux posologies présumées optimales dans des indications particulières comme l’anxiété généralisée, l’alcoolisme, l’anxiété concomitante des psychoses, l’anxiété des attaques de panique voire celle des affections psychosomatiques.

Mais les seules techniques susceptibles de vérifier ces hypothèses restent des études comparatives randomisées de groupes parallèles de patients traités par différentes posologies.